胸CT发现前纵隔或胸腺区病变怎么办？

门诊上经常有患者因为CT检查报告上写着前纵隔或胸腺区密度增高、胸腺区小结节、胸腺区软组织密度影等诊断来就诊，这里我就跟大家科普一下，如果CT发现前纵隔或胸腺区病变怎么办？

首先我要讲一下前纵隔在哪，前纵隔就是位于胸骨后和心脏前方这个区域，这个地方主要的器官就是胸腺，正常胸腺呈灰赤色，扁平蝴蝶形，分为左、右两叶，为机体重要的免疫器官，其功能与免疫密切相关；在胚胎期间，胸腺是第一个出现的淋巴器官，初生时期胸腺约重10～15g，随着年龄的增长，胸腺增大，至青春期为30～40g，是一生中胸腺最大的时期；此后，胸腺随年龄老化而逐渐退化萎缩，被脂肪组织所替代，其功能也随之逐渐减退，到老年时，胸腺仅重15g左右。

CT报告上的胸腺异常可能有以下几种情况，要区别对待

（1）胸腺区脂肪密度增高

胸腺区脂肪密度增高一般的原因是退化不全的胸腺或者胸腺增生。因为成人胸腺会被脂肪组织逐渐替代，所以在成人的政策胸腺区CT表现为类似脂肪的低密度影，但有些人该区域的CT密度高于脂肪，特别是在年轻人常见，如果没有免疫、感染、肿瘤等身体问题，多考虑为退化不完全的胸腺或原发性胸腺增生（原发性胸腺增生多见于儿童或年轻人，往往不会伴随相应的免疫系统问题），这种情况往往不用特殊处理，对健康也没有影响。

另一种情况是继发的胸腺增生，可继发于抗肿瘤治疗、激素治疗或者烧伤后的康复过程中，这种情况也不需要治疗。当胸腺增生合并自身免疫性疾病时，特别是重症肌无力时，胸腺增生往往是这些自身免疫性疾病的病因，病理上表现为滤泡样淋巴细胞增生，在这种情况下，胸腺切除可以缓解重症肌无力等自身免疫性疾病的症状或者延缓疾病进展。

（2）胸腺区小结节

一般胸部小于1cm或1cm左右的局限高密度或软组织密度影称之为小结节。胸腺区小结节可能的原因有淋巴结，胸腺滤泡增生、胸腺囊肿或者胸腺区肿瘤早期可能，笔者也见过1cm的胸腺癌。所以当CT发现胸腺区小结节时，医生给的建议一般是定期复查，因为胸腺肿瘤进展缓慢，个人建议首次发现后半年复查胸CT，如果没有变化，可以每年复查一下胸CT。如果复查中结节逐渐长大，还是建议尽早手术切除。

胸腺区小结节

（3）胸腺区软组织密度影

CT上表现为局灶性、类圆形、分叶状或不规则形的高密度增影像可以称之为软组织密度影，平扫CT对于高密度囊性结节和胸腺瘤或其他类型纵隔肿瘤很难鉴别，所以如果偶然检查平扫CT发现胸腺区软组织密度影就需要进一步查胸腺强化CT和/或胸腺MRI进一步鉴别，根据不同影像诊断制定治疗计划。具体可分为以下三种情况。

胸腺囊肿：

通过强化CT和MRI检查，一般可以区分囊肿和实性肿瘤。胸腺囊肿可以是先天性或者是获得性的，颈部异位的胸腺囊肿多来源于胚胎组织的残留，而获得性胸腺囊肿可以来源于腺体的某部分或相邻的腺体如甲状旁腺。胸腺囊肿是良性疾病，如果较小、不合并重症肌无力可以观察，并不需要治疗。对于较大的囊肿可能对心脏、肺产生压迫症状，还是需要手术治疗的。

胸腺瘤和胸腺癌：

胸腺瘤是前纵隔最常见的肿瘤，约占成人所有纵隔肿瘤的20%～40%。胸腺瘤来源于胸腺上皮细胞，年发病率为2.5/10万人。WHO根据胸腺瘤上皮细胞形态及淋巴细胞与上皮细胞的比例进行分类，将胸腺瘤分为A、AB、B1、B2、B3和C型，C型即胸腺癌。其中B1，B2型胸腺瘤最常合并重症肌无力。胸腺癌（C 型）是一种少见的纵隔恶性肿瘤，来源于胸腺上皮细胞，最常见的组织类型是鳞状细胞癌和未分化癌；胸腺癌在组织学行为上表现出明显不同于胸腺瘤的恶性行为。多见于成年男性，平均年龄50岁。

从影像上是无法判断出胸腺瘤的病理类型，而且胸腺瘤都具有潜在的恶性可能，所以一旦影像检查考虑胸腺瘤，都应尽早手术治疗。但需要根据影像检查判断是否能够直接手术。一般比较小的、孤立性、非侵袭性肿瘤可以直接手术治疗，而较大的、侵袭性肿瘤、直接手术困难的肿瘤，需要先行穿刺，获得病理诊断，根据病理类型决定是否直接手术，很多肿瘤还需要进行新辅助放、化疗后再手术治疗。

手术相关问题

（1）微创手术和开胸手术

很多人关心手术是否微创，其实微创与开胸的区别就是切口大小，对于肿瘤的做法是一样的，更重要的是能否切下来，能否切干净以及手术的安全性，选择哪种手术主要决定于肿瘤的大小、是否具有侵袭性和术者的技术习惯。当然，目前微创技术已十分成熟，在胸腔镜下可以完成绝大部分胸腺手术，避免了传统正中开胸恢复慢、不美观、疼痛的缺点。但是，对于一些侵犯大血管、肺的大肿瘤，只有开胸手术才能保证手术的安全性和切除率。

（2）手术是否安全

任何手术都有风险，特别是胸部手术，因为胸部是人体的中心，有心、肺、大血管、气管、食管等重要结构。但手术的安全性主要取决于肿瘤切除的难易程度和切除的范围。对于大部分患者手术还是很安全的，术后恢复很快，一般我们的微创手术后3到5天都能出院，并发症的发生率也很低。但对于需要行人工血管置换、合并肺叶切除等扩大切除和有严重系统性疾病的患者，还是有一定风险的。所以早发现、早治疗才是降低手术风险的最好选择。

（3）关于重症肌无力

对于有合并重症肌无力的患者，手术切除胸腺可以改善绝大部分患者的症状，但这种改善一般不会立即显现，相反，如果术前没有很好的控制肌无力症状，术后还会出现重症肌无力危相，增加治疗时间和经济负担。所以对于有重症肌无力的患者，一定不要催着医生快点手术，要尽可能通过药物治疗使肌无力症状完全缓解或达到最轻。天津医科大学总医院心胸外科对治疗合并重症肌无力等自身免疫性疾病的胸腺患者有着几十年的丰富经验，有着详细的术前评估方法和多种治疗手段，可以保证手术安全最大化。