腰椎间盘突出症孔镜术后复发原因及防治策略

随着腰椎孔镜手术在中国的普及，术后复发的问题正引起广大医生和患者的关注。

首先要明确的是，腰椎间盘突出本质上是一种退变性疾病，也就是椎间盘变“老”了，不能再承受体重及日常劳损。孔镜手术只能切除压迫神经的那部分椎间盘，整体突出是无法治愈的，因此只有再次引起腰腿痛的突出才是有临床意义的“复发”。

腰椎孔镜手术的复发率一般在3%~5%，包括急性复发，近期复发和远期复发。

急性复发一般在术后数小时到3天内发生，患者腰腿痛症状再现，甚至比手术前加重。主要原因有三：第一种是再突出，孔镜手术需要切开外层纤维环才能取出突出的髓核组织，目前还没有成熟的技术可以缝合或者修补纤维环上的缺口，在这个缺口愈合之前，退变的髓核组织随时可能通过这个缺口再次涌出；第二种是终板软骨脱落压迫神经，这部分病人通常伴随严重的终板炎，终板软骨本身已经摇摇欲坠，手术中冲洗液的水压可能会加速软骨的脱落；第三种是残留，压迫神经的髓核组织漂移太远或严重钙化无法完全切除。急性复发需要与手术失败区别开来，复发一定会有一个症状缓解期，而手术失败则不会有疼痛缓解的感觉。

近期复发一般在手术后3天~1月内发生，其机制有两方面，一方面是髓核通过纤维环缺口再次流出，另一方面是神经根的缺血再灌注损伤，神经根在长期受压迫后缺血变性，一旦压迫解除恢复血液供应后，过量的自由基攻击重新获得血液供应的神经轴突造成的，这种损伤一般在术后3~7天达到高峰。

远期复发表现多样，可以表现为同一个部位的突出、对侧的突出甚至上下节段的突出，这种复发跟手术本身没有关系，主要还是因为椎间盘退变过于严重。

腰椎孔镜术后复发首要因素是腰椎间盘本身退变的程度。因此高龄的，磁共振上椎间盘退化严重的（黑间盘、椎间盘高度丢失、椎间隙前窄后宽、合并终板炎、伴随椎体滑移和椎间盘钙化）患者容易复发。另外，肥胖患者、术后未严格卧床满一个月患者、长期伏案工作或开长途车患者以及从事体力劳动或激烈体育运动的患者也容易复发。

根据以上分析，复发的预防策略也要因人而异。对椎间盘退化严重的患者，术后严格卧床一个月和减肥尤其关键，卧床的目的就是让纤维环的破口能瘢痕愈合，阻挡髓核再次流出。卧床的前两周最关键，期间应避免腰部任何运动和受力，最好吃喝拉撒都在床上进行，后两周可以戴着腰托适当起身上洗手间，还可以在床上适度做拱桥运动锻炼腰背肌力量。管住嘴也很重要，尽量减少摄入碳水化合物，甜食和油腻食物，尽量选择高蛋白高纤维食物有助于降低BMI。一个月后应继续腰托保护1-2月，积极锻炼腰背肌力量（包括拱桥、倒走、游泳和单杠拉伸），平时要有良好的坐姿（桌椅高度适当、使用腰垫、坐着时伸腰挺胸、坐半小时要起身锻炼5分钟），不能开长途车（控制在半小时左右），避免篮球、足球、瑜伽和举重等需要腰部发力的运动。

所有的病人都恐惧复发，但其实大多数复发是可以用药物和延长卧床时间治愈的。只有5%的复发病人需要再次手术，这其中大多数属于急性复发的病例。再次手术的方案选择也要因人而异，大多数病人可以再用孔镜治疗，这对身体结构的影响最小；但对于年龄较大（>50岁），合并严重终板炎、椎体滑移或椎管狭窄的患者可以选择融合手术。（本文原创，谢绝转载）