育龄女性泌乳素微腺瘤——用药还是手术？

泌乳素腺瘤是最常见的功能性腺瘤，目前指南推荐首选多巴胺受体激动剂药物治疗，国内主要是溴隐亭，国外常用的有卡麦角林。但对于育龄期有生育要求的女性患者，服用药物泌乳素水平下降缓慢，月经恢复不规律，仍有一部分患者不能正常有效恢复排卵。虽然目前没有证据证实药物会增加胎儿流产率和畸形的概率，但大多数专家仍建议在孕12周后停用药物，停药后有肿瘤复发或增大卒中的风险。这些都是治疗面临的问题，目前随着手术技术的进步，手术生化缓解率大大提高，不用长期服药，部分患者可以考虑选择。

药物治疗经济便捷，在国内患者中接受度较高，但也有其不尽如人意之处，主要包括以下几个方面：

01不良反应

溴隐亭最常见的不良反应包括恶心、呕吐、便秘，头痛、头晕、直立性低血压等。卡麦角林不良反应发生率低且轻，但有潜在心脏瓣膜病的风险。另有一个常被忽略的时间累积效应相关的不良反应，即长期应用DA后增加“冲动控制障碍”的风险，比如赌博行为、强迫购物、强迫进食、反复机械动作等。其机制可能与DA部分激活负责情感、行为、成瘾的中脑区D3受体有关，内分泌医生多不熟悉该不良反应，易被忽视。目前国内仅有溴隐亭，因此一定程度上，一旦个体对药物不耐受即相当于宣告药物治疗的“无效”。本例患者服药溴隐亭后消化道反应明显，对药物治疗耐受性和依从性较差。

02 治疗时间

目前对于多巴胺激动剂的治疗时间，一般推荐PRL水平维持正常2～3年后逐渐减量至停药，其间监测PRL和影像学变化，如果出现PRL反跳升高或病灶增大，需调整剂量或重新开始服药。总体来说，治疗时间较长，特别是大腺瘤患者，停药后病情反跳常见，部分患者需终身药物治疗。

03 妊娠安全性

妊娠妇女使用溴隐亭治疗，其怀孕后自发流产、胎儿畸形、胎停等发生率与正常妇女妊娠异常发生率相近。虽然关于卡麦角林对妊娠影响的研究相对较少，但现有研究结果均显示卡麦角林不会增加不良妊娠事件的发生风险。然而对于垂体PRL微腺瘤患者妊娠期是否停药以及何时停药的问题，国内外存在一定的分歧：2011年美国内分泌学会推荐使用DA治疗的微腺瘤患者，一旦发现怀孕，应在医生指导下停药；国内2014年专家共识则指出，微腺瘤患者应在孕12周后停药，旨在维持孕早期黄体功能。妊娠期停药除了考虑药物的安全性，还需兼顾生殖功能的维系以及专科医师对疾病的把握度。除去指南推荐的不同，真正临床实践中的执行情况亦有偏差。中东地区及巴西对临床医师的调研中发现，严格按照指南推荐指导PRL微腺瘤患者妊娠后停药的比例分别为64%及70%，可见仍有一部分微腺瘤患者整个妊娠期维持用药。

目前国内外对垂体PRL瘤手术治疗的适应证基本达成共识，但基于以上复杂问题的存在，近年来也不断有人提出：PRL微腺瘤患者是否可以首选手术治疗？最近一项10年随访研究[8]比较了首选药物与首选手术的PRL瘤女性患者的疗效，发现后者的缓解比例高达80%，与前者相近；末次随访时（中位随访时间长达90个月），药物治疗组和手术治疗组需要药物控制PRL的比例分别为64%和32%，即手术治疗者2/3的患者可以较长期缓解而无需药物维持。华山医院神经外科对99例育龄期女性PRL瘤患者回顾性分析发现，76.5%的微腺瘤患者术后恢复正常月经；17例有生育需求的术前不孕患者中，14例成功怀孕并生育；此外，术后第2天PRL的水平可以准确地反映预后：术后PRL降至正常的患者其月经恢复的比例明显高于PRL>25ng/ml的患者。可见手术治疗可以很好地达成PRL微腺瘤“保留性腺功能、恢复生育功能”的治疗目的。目前经鼻蝶鞍手术已非常成熟，手术的精确性、安全性高，且并发症的发生率逐年下降。最常见的手术并发症包括垂体功能减退、尿崩，一般仅为一过性且其发生率与肿瘤大小呈负相关。PRL微腺瘤术后持续性垂体功能减退相对少见。其他并发症如视神经损伤、脑脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、颅底骨折等并不常见。垂体微腺瘤的手术并发症发生率总体不超过5%，死亡率＜1%。手术的疗效与术者经验、肿瘤大小、侵袭程度及病程密切相关。在有丰富垂体瘤手术经验的医院中，一般60%～90%的PRL微腺瘤患者可以达到术后的缓解。

本文参考自华山金垂体中心资料