美国西雅图华盛顿大学附属港景医疗中心访学汇报

东莞市第八人民医院脊柱外科邝铭业副主任医师东莞市第八人民医院（东莞市儿童医院）创伤骨科邝铭业

2019年10月至2020年1月，我有幸在院领导和崔文波主任的帮助和支持下，申请到了赴美国西雅图华盛顿大学(University of Washington,UW)港景医疗中心(Harborview Medical Center,HMC)参观学习的机会，近距离感受了美国的医疗环境，并有机会深入到美国人的生活中，了解美国的人文环境，给我留下了无比深刻的印象。

目录

第一篇 HMC医疗系统介绍

第二篇 美国医疗系统介绍

第三篇 美国医疗人才培养介绍

第四篇 脊柱外科专业学术新进展介绍

第五篇 给后来人的建议（英语、生活）

第六篇 我的几点感悟

第七篇 总结

第一篇 HMC医疗系统介绍

学习环境概况

西雅图对我来说是个熟悉而又陌生的城市，闻名遐迩的《西雅图不眠夜》、《北京遇上西雅图》的浪漫爱情故事发生在这，;著名的美剧《实习医生格蕾》就在这医院取景拍摄。还有著名的波音公司、微软公司总部、亚马逊公司、星巴克总部座落在这里。她是美国著名的“雨城”，美国太平洋西北区最大的城市、“全美最佳居住地”，“最佳生活工作城市”，全美公认生活质量最高的城市!西雅图，我来了!

Harborview Medical Center简介

我学习的Harborview Medical Center是著名的University of Washington附属医院。University of Washington是美国十所最顶尖的研究型大学之一，医学、生命科学、计算机科学、教育学是其优势学科。2015年USNEWS美国大学临床医学专业排名第1名，家庭医学专业研究生排名(Family medicine) 第1名，大学农村医学专业研究生排名(Rural medicine) 第1名，美国大学护理学专业排名第4名。Harborview Medical Center座落于西雅图市区的一个小山坡上，美丽的西雅图海湾就在眼前，依山畔海，不时有几只海鸟在头顶盘旋，是名副其实的“港景医院”!

Harborview Medical Center是美国西北部四个州的唯一的一级创伤急救中心，华盛顿州唯一的成人和儿童的一级医疗中心，其急诊医学、骨科、神经外科、眼科、血管外科是她的优势学科，其神经外科的颅底、功能、脊柱脊髓和脑血管病等4个亚专业一直列美国神经外科前茅。该院的急救医学一直享有盛名。总床位数约400余张，其中的一半为ICU病床。

医院里的脊柱外科和神经外科相互相成，神经外科的脊柱脊髓专业与脊柱外科并无差别。神经外科与脊柱外科的区别？

脊柱外科对生物力学模式理解更深入，特别在矫形和恢复人体力学平衡方面有独到的见解。在宏观层面上去理解脊柱整体功能，治疗的原理有很大层面是出于生物力学的。

神经脊柱外科更像是用微观视角放大局部的病灶，另病灶的清理更细致更微创，在手术止血，损伤上具有优势。

我访学的科室是神经外科的脊柱专业组，其主要特色是颈椎病、腰椎间盘突岀、腰椎管狭窄、腰椎滑脱、颈腰椎骨折合并神经损伤，尤其是退变性脊柱侧弯合并腰腿痛的治疗、寰枢椎脱位和骨折的治疗、颈腰椎骨折合并神经损伤的治疗处于世界领先地位，掌握的主要先进技术除颈椎病、腰椎间盘突岀等常见病的治疗以外，有骼骨钉固定技术(主要用于退变性脊柱侧弯)、寰

枢椎固定技术、颈胸椎固定技术以及脊柱椎翻修手术技术(颈腰椎手术后复发病例的治疗)等疑难复杂病例。

门诊的候诊室

导师张方迤介绍

我的导师张方迤是Harborview Medical Center骨科和脊柱中心的associate professor，神经外科主任，神经外科首席执行教授，4个组长之一，全美手术量NO.5。北美神经脊柱学组主任，世界华人神经外科协会学术委员。

他擅长脊柱退变疾病及成人脊柱畸形疾病及脊柱脊髓创伤的手术治疗。他待人诚恳热情，工作敬业，手术精细果断，言语及举手投足间充满自信的力量。他认为让病人准确理解他的病情、预期的结果和预后是至关重要的。

张老师非常敬业，早上6点就到医院进行查房，7点50到手术室，8点准时开始手术，一直做到手术结束，中午不吃东西，一直做。每周三早上组织病例讨论。晚上留着医院不回家，几乎周一到周五都在医院。

张老师全程跟我们中文交流，在讨论和看门诊时用英文。门诊听力要求很高，在手术台上也会专门用中文为我们讲解手术的重点。他也会要求我们学好英文，一个能跟美国的医师沟通，另外要求我们查英文的全文文献。

而作为在美国为数极少的能做上脊柱外科Attending Doctor的华人张方逸教授，我更是早有耳闻，很多中国的脊柱外科医生都曾经在张方逸教授的帮助下来HMC学习过，幸运的是这里面还有我的同学或同事，而在我来到HMC之前都跟他们进行过交流和沟通。这些前期的准备都为我更好的完成在HMC的学习任务打下了坚实的基础。

医院各个职位人员的介绍

在这里低年资住院医师、高年资住院医师、Fellow、Attending Doctor/教授、护士、秘书以及一些辅助医疗人员都有自己明确的职责，大家分工合作，忙而不乱。

门诊分工明确忙而不乱

先说门诊工作。医院分为门诊大楼，急诊楼手术室住院部主楼，技能培训教学楼。张老师周一全天，周三12点开始在门诊5楼接诊预约患者，最多时一天有30-40位患者。周2/4/5手术日，从8点开始，一直到6点，4-6台手术。手术室在急诊楼的地下负一、负二层。手术室有休息室和餐厅，提供咖啡和面包。

一般在早交班以及晨读会结束后，负责当天门诊的住院医生和Fellow就会赶往门诊。由于美国的门诊病人都是预约制，因此每个时间段的病人数量都是可控的。同时门诊的就诊环境非常优越，每个患者都在独立的诊室完成诊疗过程。住院医生和Fellow先会从秘书(Patient Care Coordination)那里拿到一份有关当天门诊病人的详细资料，上边记录着不同时间段所预约病人的信息。

为保证门诊质量和足够的交流时间，一般每半小时时间段内预约患者的数量不会超过3人。一旦病人按预约时间点到达诊室，秘书就会把患者的病历放在医生办公室的一个固定地点。住院医生和Fellow会很自觉地根据自己的工作情况拿走病人的病历，并在电脑上查看患者的影像学资料。

手术室分工协作秩序井然

其次就是手术室。手术室的核心人物当然是患者和手术医生。因此各项工作也都是围绕患者和手术医生开展。患者入室后护士会为患者介绍手术室的环境以及今天参加手术的人员，以消除患者的紧张情绪。

护士、Fellow和麻醉师在核对病人信息后方可开始麻醉。在麻醉师插管以及植入各种监测管道的间隙，负责脊髓电生理监护的技术人员(Electroneuro Tech)会见缝插针的为患者植入检测电极。在这里的脊髓电生理监护除了监测SEP、MEP以外，还要监测肌电图的变化，所以患者身上可以说布满了电针。由于人种的差别，美国人更为重视深静脉血栓的预防，护士在手术开始前就为患者安装好下肢和上肢气压泵。

上述工作完成后大家一同合作进行体位摆放。手术物品准备间有一张表格，上面详细记录了每个Attending Doctor/教授对体位摆放的具体要求和手术器械的使用习惯，这样既便于护士准备物品，也真正体现了对Attending Doctor/教授的尊重。一旦体位摆放好，负责术中透视的技师就将C-arm摆放到位。

也许是观念的差异，在这里所有的医生、护士、麻醉师、技师以及参观人员都要穿戴防护服，在手术透视过程中没有人躲到铅板或门外，极大的提高了手术时间和效率。

在手术正式开始前，护士会组织所有人员再次进行大声核对。首先关闭音乐，然后由台上的Fellow核对病人信息以及手术方式，护士、麻醉师、脊髓监护人员也都要汇报病人目前的情况。有时对于参观人员，护士也会要求你报出自己的名字并作以登记。所有一切核对无误后方可开始手术，这时手术室内又开始出现音乐声，气氛瞬间又活跃起来。

在我参观的HMC，几乎所有的脊柱外科手术都需要进行电生理监护，而监测的指标除了常规的SEP、MEP以外，还会包括肌电图的变化。这样就要求负责脊髓电生理监护的技术人员(Electroneuro Tech)随时关注手术的动向，根据术者操作的节段选择需要重点监测的节段性肌电图变化，因此在手术过程中经常可以看到Electroneuro Tech和手术医生一样关注C臂上的影像学图像，真正体现出一种团队协作的精神。

医院手术室的设备布局

对于物尽其用这点，表现最突出的就是在手术室。

手术室布局便于提高效率

首先说手术室的布局。在HMC主楼一共有二十多个手术间。其中1-6号手术间和7-12号手术间分别构成两个完整的单元，每个单元由中央核心区和围绕周围的6个手术间组成。中央核心区主要是摆放各种手术所需的器械包；6个手术间每个手术间都有两个门，其中一个对着走廊，便于人员和C臂进出，另一个门则对着中央核心区，手术中临时需要什么器械护士可以随时到中央核心区去取，极大的提高了工作效率。

手术室的物品摆放情况

每个手术间大概有70-80平方米。有的呈六边形，有的呈四边形。室内物品的具体摆放位置有严格的要求，并用一张图片作出明确标示。一般在手术室的墙上都挂有大型的显示器，并与电脑连接。手术开始前住院医师会从医院的HIS系统中把患者的影像学资料调出来并显示到大屏幕上，便于术中随时核对。

手术床既有先进的可自动翻身的Stryker翻身床，也有普通的Jakcon手术床，具体使用哪种手术床要看当天手术医生的习惯。和国内的习惯基本一致，手术床摆在手术室正中，患者头端摆放麻醉机、各种监护仪器、静脉通路以及脊髓监护仪器；C臂垂直手术床摆放；患者远端摆放一个简易的手术台，上面一般只摆放几件需要的手术器械；手术床的远端依次摆放着C臂显示器、装有电刀磨钻等系统的手术车(Cart)、Stryker吸引系统以及术中为患者加热的装置。多数手术室的照明系统上都安装有摄像装置，图像可以实时传输到墙壁显示器上，便于参观人员学习和交流。

这样，在一间小小的手术间内就摆放了大大小小十余种医疗器材，而最多时有15个人同时参与到与手术相关的各种任务中。但正如文前所述，一是人员责任明确，二是物品摆放竟然有序，因此一点不显得忙乱。

头灯、显微镜以及术中实时影像传输系统

神经监护系统及手术灯摄像视频显示系统

当然，HMC有非常多先进的设备，如手术室配备的O-arm影像系统配合史赛克的导航系统，Zeiss大型手术显微镜、Jackson碳纤维脊柱手术床、每人一套私人定制的头戴式放大镜和头灯、先进的影像传输系统，还有配备了以下器械：血液回输机，神经监护，保暖被，C-arm，摄影手术灯，输液计量器，电动车床，转运胶板。

台上：双电凝，双吸引，火柴头型磨钻，碎骨机，目镜放大镜，头灯，面罩，BMP,强生止血凝胶（2000），DBS蓝色生物凝胶，电动磨钻，超声骨刀，椎弓根临时撑开器。等。这些在我们眼里很先进的东西在这里基本算是标准配置。

作者和同行们在HMC手术室门前留影与张方逸教授合影

第二篇 美国医疗系统介绍

美国医疗保险制度很大程度影响了美国医生的医疗方案。

美国分级医疗，所有患者都先通过全科医生看完后，再推介到专科医生就诊，预约专科医生一般要3-4周。可以筛选出有必要的进一步检查的患者，不必每个患者都全面大检查，节省医疗资源。专科医生也会进行较保守治疗，比如注射封闭治疗1-2次后，才会考虑手术。脊柱病人急诊手术或者初次就诊就要手术情况很少，且仅仅限于神经功能进行性障碍，或者疼痛剧烈，无法下床。

美国住院时间都很短。脊柱大手术也就住4-5天，一般融合手术住1-2天，微创手术当天晚上就回家。病人一般在门诊预约把所有术前检查做完，但是效率低下，预约时间较长，病人往往要来回几次。术前一天回医院准备，手术当天一早来医院，术后第一天常规在ICU监护。出院后会预约号具体复诊的日期和时间，诊所会定时电话随访。

美国的医疗费用。美国医疗费用用天价形容一点也不为过。住院一天的住院费就高达1千多美金。还没算其他医生查房费，和其他费用。一个脊柱手术5-10万美金左右，没有保险的美国人根本做不起。这里的人工费特别贵是我们的7-8倍。反而医疗耗材费用跟我们差不多。

美国人一般要自己买医疗商业保险，国家是没有大众社保的。所以会造成靠救济的低收入阶层不敢看医生，因为根本看不起。只有到了65岁以上，国家会有医疗保障金支付看病费用，那时起看病可以说就基本不用花钱了。美国也没有养老金，所以中产阶级一般都会买商业保险来养老。

美国医疗的效率问题。美国如果诊断考虑是肿瘤或者一些疑难杂症，病人会很麻烦。因为需要到不同的专科就诊，化验，复诊，再转专科医生就诊，反反复复，耗时耗精力，耗钱。一般预约手术1-2月，预约CT/MRI,要几个星期。

美国的医患关系。美国人特别尊重医生。是打心底的尊重。医生对患者的关怀也不是做作出来的。像是一种与生俱来的习惯。见到病人都会第一声喊病人的名字，然后握手。病人无论对手术或者治疗效果多失望，都不会抱怨医生，他们信任医生始终会帮他们解决问题，经过医生的耐心解释后，都会非常的感谢医生，不会质疑医生的决定。医生会认真细致的了解病人的家庭、工作和生活情况，来帮病人一起制定检查和治疗。尽量方便病人。对病情的解释就像我们在医学院里上课一样，把完全不懂得普通人也听得明白。美国医生非常重视病人的隐私，如果病人介意，就会让我们其他医疗人员回避，单独面谈。所以涉及病人的资料都是保密的。病人看门诊分到各个诊室等候，医生会逐一到诊室看病，病人之间不会接触影响到。住院区也是全部单人房。病人的依从性也非常好，无论建议手术与否都很容易接受，所以有好多病人都曾做多次手术。

美国的医疗技术是代表了国际最高水平，美国的医疗模式也是国际最为成熟的模式之一，有很多值得我们学习、借鉴的地方，但美国医疗也有它自己的问题，如手术有扩大化的倾向、医疗资源浪费、门诊及手术预约时间过长、医疗收费高昂等等问题，而且由于体制国情不同，美国的一些好的政策制度不一定能在中国实施，所以我们要有批判性的看待，并非国外的月亮格外圆。只有适合才是最好。所以当今世界所有国家都没有完美的体系。

美国急诊室。美国的急诊室有没有暴力？答案是当然有，而且还不少，美国医疗保健存在一个根本问题，是针对医疗人员的暴力，每天都有，特别是在急诊室。据统计在不同地区有47%-72%的急诊医务人员经历过暴力。特别在阿片类药物滥用人员，吸毒人员，未经规范治疗的精神疾病人员，流浪汉，还有美国枪支泛滥，这些都是高危人群，但是急诊室也不能拒绝治疗这些人，在急诊转运到住院部时间过长，都会增加病人的不稳定情绪。急诊室里的枪击案也不鲜见。这就造成了急诊医疗人员的流失，难以留住医务人员，也因此会降低急诊室对真正需要急救治疗的病人的精力。所以美国政府也对此通过《针对医疗保健和社会服务的工作场所暴力预防法》，要求医院制定预防暴力的计划。现在所有进入急诊的病人像登机前过安检一样，里面是封闭式的，门口会有2-3名武装好的身材高大的辅警把守。当您进入急诊室时，首先，您需要向分诊护士注册，护士将根据您的症状评估您的情况。（有关稍后分类的更多信息。）然后，您可能需要进行一些初始检查。根据情况的不同，其中一些可以在您等待医生看病时进行，但并非总是如此。有时您可能需要等待诊断设备，例如X射线，因为首先需要对其他患者进行检查。然后，如果您要入院，则可能需要等待专家来咨询或在楼上铺床。在此过程中，每个步骤之间的转换都需要时间，并且在执行过程中可能会受到许多事情的延迟。

美国缩短住院天数是怎么做到的？

一、病人在家庭医生的转介下去预约专科门诊医生。

二、专科医生会建议门诊做一些进一步检查，做完后再复诊，如果需要手术，会进入预约手术程序。

三、医生会汇报病情给病人的保险公司，然后等保险公司批准，需要2-4周，急诊或特殊情况除外。

四、预约有手术日期。主刀医生会在门诊再次给病人解释手术的过程和预后康复等事宜、手术相关并发症，病人同意后就开始等待手术。

五、手术前会有专门护士给病人介绍术前准备及住院的须知，住院期间及出院要了解的一切问题。

六、患者手术当日才会到达医院的预手术间报到，麻醉师会做准备。

七、病人做微创手术，当天出院，不需要佩戴特殊支局，口服止痛药三天，伤口外敷生物封胶，2周复诊，期间不适可以随时打电话给医生的办公室秘书。医生的秘书或PA病人助理也会电话随访患者。

八、出院后患者可以到住所当地的护理康复机构继续住院。部分需要在家里的可以申请家庭护理服务，保险承担该费用。

九、病人无需先垫付住院费用。病人会先收到医院的费用清单，然后保险公司会进行理赔。如果买足够的医疗商业保险，整个医疗过程几乎不需要付费，安心治疗就好，而且都会选用最好的检查、药物等。但如果买不足额的保险，那自费部分也是一个很沉重的负担。如果没买商业保险，中产阶级分分钟会被打入穷人阶层。所以在美国购买足够医疗保险十分重要，其费用占中产阶级一个月收入的5-10%。

第三篇 美国医疗人才培养介绍

关于美国住院医生培训。美国对住院医生放手程度很高，会给他们大量的手术操作机会，相比国内现在的医疗情况是无法想象的。住院医生的工作强度也是非常大的。他们6点上班，查房开医嘱，7点半到手术室。手术会一直持续到晚上6-7点，然后他们还要做研究，做课题和收集病例。还要值班，在医院30小时是常事。美国的医患关系比较好，病人对医生是非常尊重的，所以对年轻医生的学习也比较配合。即使住院医生出了一些差错，病人也比较能包容。即使产生官司，医院也有强大的律师团队和医师保险去保护医生。所以医生的职业环境跟国内比不有那么恶劣。美国医生不用跟病人说太多钱的事，他们可以说那是保险公司的事，不理赔时保险公司坏，不是医生见钱才做手术，不是医生坏。面对九死一生的手术，病人及家属比较接受死亡的事实，而且都相信医生都是已经尽力最大的努力了，会很感谢医生。不像国内明知手术极其高风险，还要做，做死了还要大闹，所以导致医生面对高风险手术会有躲避倾向。

美国医生的晋升历程。在美国想当医生，先完成4年普通大学，然后考进医学院，读4年，医学院毕业。毕业后找到医院当实习医生，时间一年，满一年后会有一个执业考试，如果考试失败就继续重新当实习医生。考过后开始在医院做住院医生，这个过程要7年。这个过程中还要考试，会有淘汰。而期间收入并不多，只能算中产阶层。7年后住院医生期满，通过一个考试和面试会晋升为主治医生（Fellow），这时才可以找工作，有医院聘请的话就可以当Attending Doctor，即单独带组的独立医生。如果没找到工作，就继续在原医院当fellow,5年后升级为高年资fellow，医生的晋升就到头了。医院科室最高头衔算教授了，每个科室只有一个。

由于Fellow是成为Attending Doctor之前的最后阶段，因此在作Fellow期间非常注重对手术技能的培养。即使Attending Doctor/教授在台上，很多情况下也是站在助手的位置上，协助Fellow完成手术。手术期间Attending Doctor/教授会主动根据术中出现的情况随时对Fellow和参观人员进行解释，同时手术室也会准备无菌的一次性Marker笔，便于Attending Doctor/教授在手术铺单上图文并茂的进行讲解，充分体现了一种浓厚的学习氛围。

第四篇 脊柱外科专业学术新进展介绍

我跟着张老师在周一、周三下午门诊，周二、四、五手术日，有时周六日值急诊周会有急诊的脊柱创伤病人手术。

先说门诊情况吧。门诊预约制度，病人通过家庭医生诊疗后认为需要转介到专科医生就诊的，会得到保险公司的批准后，其专科门诊费用就可以报销。由于家庭医生也是经过严格的住院医师培训的，全美无论大城市或小城镇其医生诊断过程和治疗手段基本统一，就基本不存在病人要争着去大医院诊疗了。大医院的门诊只是其上限不同，而下限都一样。

门诊的病例会在电脑系统里，影像学资料都通用。病人按预约的时间来到门诊候诊室后，报到后，会进入到单独的诊室里等医生的到来。主治医师在办公室听取住院医师或病人助理（PA）的病情汇报后，才会进诊室看病人。主治医师进诊室时都会很亲切的直呼病人的名字，而且已经很熟悉病人的病情。听取主诉，检查病人，解释病情（会非常详细，花最多时间在这里），下诊断，确定治疗方案，然后助理医师会把接下来的检查、治疗、处方预约安排好，需要请会诊的会安排好。需要手术的会预约好时间再电话联系病人。病人会在手术日之前在医院的安排下门诊做好所有的检查。然后在手术日当天到达医院进行手术。但是其实术前一天医院护士会详细指导病人做术前准备以及宣教。

病人如果做椎间盘显微手术会在当天或第二天出院。其他脊柱手术会住院3-5天，第一天晚上会住在ICU。病人脊柱手术后不佩戴支具或腰围。术后很快恢复行走。一般术后3周可以恢复轻度的工作，但是仍要求6周内禁止负重超过10磅。3月内不超过20磅。避免弯腰或过度劳累。

术后会在6周，3月，6月定时复查。3月会比较常规做腰椎CT检查看椎间融合情况，如果融合不好，会在半年时再复查。

来这里看到了许多严重的病例。跟我们本院大多数是单节段退变，诊断明确的不同。而且相比来说，我们还是病种比较单一，集中在椎间盘，腰椎退变、脊柱创伤和颈椎退变。来西雅图后发现脊柱外科里每一个研究方向都有许许多多值得研究的地方。下面一一列举。

第一、Proximal Junctional Kyphosis（PJK）长节段融合术后近端结构后凸畸形。对于需要做长节段融合手术的病人，该病症会随时间增长而发生率也逐渐增加。关键是一旦发生，患者面对的腰背疼痛将漫长而持久。即使需要翻修，翻修的手术大，并发症多，风险也高，费用也高，降低患者对医生的信任度。医生选择手术也要面临巨大的挑战。翻修的办法就是向上延伸融合节段。所以这里就出现10年内不断手术向上延长融合节段。最终从颈胸椎一直融合到腰骶髂关节。整个脊柱失去运动功能，病人的生活质量可想而知了。我总结经验就是能避免做长节段融合就尽量避免，能推迟也好，这就是脊柱外科需要阶梯治疗原则的重要原因之一吧。

第二、截骨矫形。这里有许多老年人多节段退变的，还合并后凸畸形，还有就是一些严重压缩骨折后造成的后凸畸形，甚至会压迫脊髓。这是就需要做后方的截骨矫形了。包括VCR,PSO,SPO,Pound截骨，张老师说若非不得已不要做VCR或PSO,风险太大。可以做多个节段pso来代替。同时截骨矫形需要长节段融合，会有PJK风险，骨质疏松需要骨水泥螺钉固定。

第三、颈椎退变。颈椎前路手术减压在台式显微镜下有非常大的优势，光照，清晰度，对硬膜、后纵韧带的辨认均有非常大的帮助。火柴头的磨钻打磨椎体后缘，非常好用。颈椎后路单开门在磨钻的帮助下半小时可以完成。颈椎的显露方法跟我们有所不同，入路是基本一样的。

第四、上颈椎手术。这一块之前并未涉及。现在经过多个病例学习，对齿状突骨折，寰枢椎骨折治疗原则，上颈椎螺钉固定方法，并发症的处理，上颈椎的解剖，上颈椎失稳的角度测量，类风湿关节炎在上颈椎的表现等有深入的了解。

第五、颈椎后路KEYHOLE技术，在这里是用显微镜下做的，在国内用内镜下做的占多数。两者原理一样，但是显微镜的显露范围较大，解剖更清晰，配合磨钻的使用效率比内镜更有优势，是可以开展的新技术。

第六、骨水泥螺钉的应用，该技术会在长节段融合并骨质疏松病例的上下端椎应用。

关于新技术

如果说当今世界最先进的国家是美国，我想大家都没什么疑问。

在这里我见识了美国次时代最先进，甚至科幻的医疗技术。

脊柱脊髓神经都经不起伤害，所以手术要求不能出任何差错，手术医生靠日积月累的经验，背负着巨大的风险责任进行手术。现在出现了O-arm术中CT扫描，红外线或者磁导航技术。最新出现的是导航结合机器人技术，使得手术的精准度能够高达99.9%。而且通过经皮技术，将开放性的手术变为微创的经皮手术。而且手术时间也大大缩短。手术医生也轻松多了。至于这个技术的发明创新领先我们多少年我也不敢说。老实说，中国人善于学习是好事，但创新能力或者天马行空的想法跟国外人相比还是不足。深层原因我猜测，我们小时候都有标准答案，而且唯一，稍有不一样就被批评被打击，把萌芽在心理的创新思想都扼杀了。这里的教育，答案都是开放的，没有绝对的对与错，只有你用心查资料写报告后所得到的原创作品。

Cage的种类也有好多，美国已经在用第四代cage。同种骨生物型的cage，cage与终板接触面是骨性界面接触，其融合率较传统cage又高一点。还有一种是可撑开式cage，可以控制转弯，可撑开4mm。

第五篇 给后来人的建议（英语、生活）

来美国三个月，英语的应用能力还是有所提升的。首先就是听力，在这个英语语言环境中，你“被迫”全天听着英语，许多陌生的单词听多了，就变得容易听了，还有一些你原来不懂得词汇你自然能猜到什么意思。还有一些不懂得单词，你翻译后再经过反复听人家说就自然记住拼写和发音了。在门诊医患之间的谈话听久了后就逐渐变得容易听懂了。口语方面，我在门诊和手术室经常会跟他们的主治医生或住院医生甚至和实习医生聊天，虽然刚开始还不太流利，说的语句都很简单，有时卡壳还要找手机翻译一下，但是只要你愿意开口，他们都是很乐意跟你聊天的，就这样我们除了医疗，也经常会聊到很多东西，从中了解他们的文化，也让他们了解我们的文化。

还要就是英语的阅读能力了。在这里我学到了如何用英语关键词查找世界最新的论文、资料。刚开始还是比较依赖翻译软件的，后来逐渐将常用的脊柱专业名词英文看熟后，就直接看英文了。英语文章其实除了一些专业名词，还是比较直白易懂的。国外的文章比我们国内的文章更细致、更严谨，文章的创新更强。最重要的是我们借助UW的内网系统登录后，能在PUBMED上下载全文，免去了许多文章要付费的麻烦。

我感觉英语真的是一个工具。他不是存在于词典、试卷。他是真实存在于我的生活，我的社交，我的学习，我的娱乐中。他无处不在，你掌握这个工具后，感觉就像打开一个新世界的大门。发现世界原来比我想象的要更大，你会了解到一些你没想到的东西，看事物的就多了另一个角度。

对大家的建议。多听，多看，多读，是学英语唯一正确的途径。词汇是基础，但是不要局限于词汇。我觉得还是要多看文章，多听英语电台或美剧。面对外国人不要害怕，大胆说，从最简单的单词说起，说多了，听多了，会越说越顺畅的。

在生活方面，美国的物价是中国的三倍，特别是住宿和饮食都相当的贵，最好在大学附近找民宿，合租的房子会便宜一点。饮食尽量自己煮饭解决，在外用餐太贵又不好吃。

如何申请国外医院访学offer？一般会有几个途径，最好的途径是通过一些专科的协会会提供一些访学的名额，但是要求很高，竞争大。第二种通过一些中介介绍，需要自己给中介费用，而且能去的医院要先打听好，有可能货不对板。第三种，通过本专业同行的老师介绍，这个需要有较好的人际关系，本人比较推荐第三种。

第六篇 我的几点感悟

感悟一 医方是如何做到“patient first”

只要是医疗需要，不管是人员还是设备都优先满足。首先是人员，住院医2-3个，fellow1个，主刀的主治医师1个，护士2个，影像技师1个，神经监测技师1个，麻醉师1-2个，加起来经常有1-多个人在手术室，然后就是各种顶级的手术医疗器械，这里可以满满写一页纸，在此省略，另外会介绍。

手术床有保温毯，体温检测，还有双下肢的气压泵，都是我们脊柱手术没有的，手术室里有许多大屏高清电视，可以看手术直播，也可以显示病人影像资料。病人所用的手术材料都是最先进的，连磨钻的钻头为了保持锋利，都是一次性的。病人输液的管都是用输液器准确的计数条件滴速和流量的。病人的面罩是海绵的一次性面罩，眼睛和鼻口口空，托在面罩架子上，其下方是镜子，可以观察病人的面部情况。面罩还有不同大小型号，可以适配不同体型的病人。每一个细节都是为了更好的保护病人，增加病人手术的舒适性。

感悟二 医患关系为什么比国内好？

1、国外医患关系的现状 美国人对医生的尊敬是打心底发出的。在美国社会医生、律师都是社会地位最高的，甚至连警察查超速，如果你是医生甚至都可以放你一马。在门诊病人会感受到医生的亲切，尊重和关心，有充足的时间了解病情和解释病情，然后互动商讨治疗方案，病人都会十分相信医生的方案。这种信任是宝贵的，是许多细节慢慢积累形成的。即使病人也会遇到疗效不好或并发症时候，但是病人都会认为医生已经尽力了，即使出问题，也与医生无关，不会说一死人或出意外状况都责怪医生。

2、国外也存在医疗体制问题、病人素质参差不齐、术后效果不好甚至出现并发症等情况，国外医生是怎么处理的？

当病人出现医疗差错，病人也会向医院提起诉讼，但是医院仍会保护医生，医院回请强大的律师团队处理，同时也会购买医疗保险，即使输了官司也会有保险理赔。所以医生的执业环境会宽松很多，不会说躲避高风险的手术，也更愿意用更创新的办法去治疗，而不用畏手畏脚的。

3、国外的医生是怎么做到的？体制、他人都在不可控范围，我们医生能做的只是自己的处理方式。首先，医生要从各方各面了解病人，从见面时就仔细观察病人的言行，从而判断该用什么的态度去处理，这里从来就不是千篇一律。比如同样的颈椎病，在不同年龄、职业、情绪、体型、病史长短的病人就会有不同的处理方式方法。在门诊从最初报到登记，到住院医的问诊检查，到主治医师态度都非常的好，耐心又温柔。而且门诊后会有医生秘书跟进病人情况，预约下次复诊，留有办公室电话，可以随时交流情况。还有病人治疗费用问题也无需主治医师过问太多，他们会说那是保险公司的事，这样医生只做好自己治疗的部分就好，无需担心账单没人付钱的情况。病人因为有商业保险，大部分不需要担心费用，所以医生要求做的检查也不会因费用昂贵而抗拒。即使是穷人，医生会帮助病人申请救济金和社工，病人就只会更加感恩了。

感悟三 医院管理“有法可依，有法必依”

美国医疗法律、医院的医疗制度特别健全，而且更重要的是医院的医护人员都能自觉遵守，养成习惯。如在门诊，严格执行“一人一诊室”;在手术室，主刀医师术前访视、手术安全核查、术后医护陪送病人进监护室等等，都能不折不扣自觉遵守。只有严格遵守医疗制度与规范才能保证医疗安全与质量! 想想国内部分医院现状，医疗规范执行不严、医疗制度落实不到位的事件时有发生。特别在细节处，在无人监管时还能否自觉执行。比如出入手术室擦消毒液，核对时一些不苟。

感悟四 医院里医护的氛围，工作态度

先说医生，在医院里活跃着许多resident,年资不同，但都十分积极工作。比如在手术日，手术在7点半就开始麻醉了，一般8点就开台了，所以住院医要6点就来到医院，去住院部查房，处理住院病人，开医嘱等。一般7点半就到手术室里了。然后每天手术在3-6台不等，他们会在不同的手术间跟不同的主治医师手术。中午不休息，只会简单喝杯咖啡吃点东西就接着干活了。在手术台上，上级医师会十分放手，往往连一些关键的步骤也给他们做，而且还会及时指出他们的问题，讲解，台上既严肃又不时会开点玩笑放松。因为住院医生的晋升压力还是很大，所以他们从来不会放松学习，他们下班后往往还要做研究课题，查文献，写文章，总结病例等等。

医生之间夸学科的协作是十分和谐的。比如有一台上颈椎手术需要考虑从鼻腔入路，请耳鼻喉科会诊，甚至邀请他一起参与手术，由于报酬分配合理，夸科合作都会十分积极的。而不像我们会诊有时流于形式，也不敢担责任，会诊被视为义务工作，积极性很低，效率也很低。

医护配合，这里的手术护士都是注册护士，而且一般只会上专科的手术，所以他们会十分熟悉手术的工具和步骤。而且有手术灯摄像头会显示手术视野，使手术台上的护士和台下的护士都知道做到哪里，手术参与度很高。

手术室里还有麻醉师、影像科技师、神经生理电监测的技师还包括手术室各种手术器械的维修工程师、清洁的护工、手术器械厂家的工作人员，这些人全部都有条有理的工作在一起，互相配合的很有默契。气氛很舒服，无论是否认识，都互相打招呼，面带微笑，人与人之间感觉很和谐。

第七篇 总结

曾经有位名人在开会时问，你开车进加油站后最想做的事情是什么？台下异口同声说加油啊，那位名人说，开车进加油站的人最想做的应该是早一点离开，朝着目的地继续他的旅程。

如果有人问我你这次进修的目的是什么？我觉得进修就像进加油站，加油充电只是其中一些小目的。最终的目的是学会怎么去做一位好医生。至于怎样才叫好？我认为核心是在自己能力范围内的医术好，对病人好以及你所处的医疗团队好，你就是个好医生了。

我这次来到美国学习所获得的收获是方方面面的。我把参观学习重点放在了对疑难病例诊疗方案流程（如退变侧弯），脊柱外科新技术新理念（显微镜下微创手术）的了解以及手术细节方面的掌握上。最重要的还不是说学到具体哪些知识点，而是对脊柱整体各个方面理解的提升，脊柱退变是一个过程，不同时期应该有不同的处理方案，比如20岁，60岁，80岁的LDH的处理方案都不会一样。还有对整个处理流程的无数细节的认知，这是之前没想到的。第三是人文关怀潜移默化的熏陶，在这里医生面对病人总是面带微信，喊着病人的名字，看完病后会握手甚至热情的拥抱。我们虽然不能改变大社会的氛围，但能控制自己的行为，我其实能做到更多，知道可以怎么做到更好。第四，对典型病例的积累，在学习期间我将这三个月手术的每个病人均做了记录，术前情况、影像资料，及手术方案都记录起来，以后如果碰到类似病人就可以有参考病例。还有门诊复诊的病例，也都将其不同时间点随诊资料记录下来，观察患者病情的发展变化，术后变好或者变坏，甚至需要手术翻修时的状况，这随访资料最长达10余年的，这在国内就不容易做到了。

最后总结，此次美国进修访学之旅最大的感触是世界上还没有完美的医疗体系制度，即使美国医学技术总体保守估计比我们先进十几年，所以我们需要把眼光放远一点，努力追赶，定下追赶目标，并且知道如何去做，最后就要充满毅力的拼了命的做。我相信世界会因此而改变的。