重度腰椎管狭窄症非手术疗法治疗探讨

【摘 要】目的 评价重度腰椎管狭窄症非手术疗法治疗的预后转归及临床疗效。方法 选取2006年1月至2009年9月在我科住院治疗的41例重度腰椎管狭窄症患者进行回顾研究，同时随机选择同期41例进行腰椎管狭窄症行减压融合手术的病人进行回顾性对照，采用VAS、JOA评分对疼痛及神经功能进行评分，采用SF-36生活质量评价量表对随访期间两组患者的生活质量进行评价。结果73例患者完成随访，手术组再手术1例，再入院康复治疗2例，保守组手术治疗1例，再入院行非手术治疗2例。两组治疗后腰痛VAS评分与治疗前比较均有明显降低，且手术组疼痛改善更为明显，随访期间非手术治疗组VAS评分同治疗后2周比较具有显著性差异，但两组在随访期间VAS评分仍具有显著性差异，手术组在中期疼痛改善上优于非手术疗法组。手术组治疗后与非手术治疗组治疗后JOA评分比较具有显著性差异，手术组优势主要表现在日常生活功能的改善上；随访期间两组JOA评分同治疗后2周比较具有显著性差异，同时手术组JOA评分优于非手术组。两组随访期间生活质量评价（SF-36）具有统计学差异。结论在重度腰椎管狭窄症治疗上减压融合手术是一项快速、有效的治疗方法，同时尽管非手术疗法疗程较长，仍会获得的疼痛及神经功能的改善，取得相对满意的生活质量。

【关键词】腰椎管狭窄症 重度 治疗 非手术

腰椎退行性变导致的腰椎管狭窄症日益多见，但对于其流行病学、病程及预后的研究较缺乏，尤其是重度腰椎管狭窄症疾病，手术治疗的比重越来越大，临床报道逐渐增多，而非手术治疗对于严重腰椎管狭窄症的治疗作用往往被忽略，缺乏研究。本研究选取2006年1月至2009年9月在我科住院治疗的41例重度腰椎管狭窄症患者进行研究，同时由同期335例因腰椎管狭窄症行手术治疗的病人中随机选择41例进行回顾性对照，目的在于观察自然病程与预后，了解非手术疗法的干预效果。现报告如下。

l 临床资料

l.l 一般资料

本组82例患者，均行腰椎X线平片、动力位片、CT或MRI检查为严重病理改变腰椎管狭窄症患者，因严重的腰腿痛或间歇性跛行入院，病史均超过3个月，全部具有明确的手术指征。

手术组：男23例，女18例，年龄52-89岁，平均70.1岁；其单节段中腰椎管狭窄症24例，L4/5节段18例，L5/S1节段4例，L2/3节段2例；双节段椎管狭窄13例，L4/5、L5/S1节段5例，L3/4、L4/5节段8例；多节段椎管狭窄4例。全部患者明确腰腿痛症状，其中根性痛表现者29例，间歇性跛行者12例；全部患者入院JOA评分<15分，其中21例JOA评分<7分。合并病：糖尿病3例，高血压病12例，慢阻肺2例，心律失常4例，鼻咽癌2例。

非手术组：男20例，女21例，年龄52-89岁，平均70.3岁；其单节段中腰椎管狭窄症11例，L4/5节段7例，L5/S1节段5例；双节段椎管狭窄15例，L4/5、L5/S1节段5例，L3/4、L4/5节段7例，L2-4节段3例；多节段椎管狭窄15例。全部患者明确腰腿痛症状，其中根性痛表现者27例，间歇性跛行者14例；全部患者入院JOA评分<15分，其中17例JOA评分<7分。合并病：糖尿病6例，高血压病7例，脑梗塞后遗症3例，心律失常1例，鼻咽癌1例。该组采用非手术治疗的原因：患者要求非手术治疗、家属强烈拒绝手术、经济困难、严重的基础病。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术方法：开放PLIF采用常规方法：咬除棘突及棘间韧带，行全椎板减压，必要时切除关节突行侧隐窝和根管减压，椎弓根钉内固定及cage椎间融合。术后全部病例卧床3-7天并复查X片后酌情戴腰围下床活动，3个月内避免从事体力活动。

1.2.2 非手术方法：基本疗法，如绝对卧床休息、手法治疗、中药煎服、辨证静脉应用活血药物，必要时选用口服消炎止痛药、针灸疗法、物理治疗。全部病例未使用糖皮质激素类药物。

1.3 临床评价

采用VAS评分、JOA腰痛疾患评定表（1986）对治疗前，术后2周、随访时疼痛及神经功能进行评分。

采用SF-36生活质量评价量表对随访期间两组患者的生活质量进行评价。

1.4 统计学分析

所有数据应用SPSS 11.5进行处理，根据不同变量，采用t检验，分别比较治疗前、治疗后不同时间各项指标的统计学差异。

2 结果

82例患者完成随访73例，其中手术组失访5例，均未能取得联系，无死亡病例，随访时间为7～42月，平均随访21个月，其中再手术1例，再入院康复治疗2例，近期发生肺癌导致剧烈腰痛入院治疗1例；保守组失访4例，随访时间为6～39月，平均随访18个月，电话改变联系不到3例，死亡1例（心血管疾病），手术治疗1例，再入院行非手术治疗2例。

手术组：手术时间190mim-385min，平均245min，出血量350ml-2850ml，平均580ml，术后7例患者输血，平均输血量为400ml；术后住院时间9-16天，平均15.1天，平均住院费用约63000元。非手术组：住院时间10-25天，平均18.3天，平均住院费用约12000元。两组随访期间（治疗后18个月）生活质量评价（SF-36）分别为123.89±12.95、113.57±18.24，二者比较具有统计学差异（P<0.05）

两组治疗前后腰痛VAS评分比较：治疗后腰痛VAS评分与治疗前比较均有明显降低（P<0.05），且治疗2周手术组疼痛改善更为明显（P<0.05），随访期间手术治疗组VAS评分同治疗后2周比较无显著性差异（P>0.05），非手术治疗组VAS评分同治疗后2周比较具有显著性差异，同时随访期间手术组与非手术VAS评分比较具有显著性差异（P<0.05），手术组在远期疼痛改善上优于非手术疗法组，见表1。

表1 患者治疗前后VAS评分比较（分，均数±标准差）

注：①同术前比较，P<0.05；②同①比较，P<0.05

两组治疗前后腰痛JOA评分比较：两组治疗后JOA评分与治疗前比较有显著的改善（P<0.05），两组腰腿疼痛都获得了明显的改善；手术组治疗后与非手术治疗组治疗后JOA评分比较具有显著性差异（P<0.05），手术组优势主要表现在日常生活功能的改善上；随访期间两组JOA评分同治疗后2周比较具有显著性差异，同时手术组与非手术JOA评分比较具有显著性差异（P<0.05），见表2。

表2两组患者JOA评分比较（分，均数±标准差）

注：①同术前比较，P<0.05；②同①比较，P<0.05

3.讨论

随着社会老龄化的进程，腰椎退行性变导致的腰椎管狭窄症日益多见，是因腰椎椎管、神经根管、侧隐窝或椎间孔因退行性变，导致骨性或纤维结构形态和容积异常，单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压出现的临床症状。退行性腰椎管狭窄症一般多发生在50-70岁之间的老年人，发病率为1.7％-10.0％，约占腰椎管狭窄症的95％^[1]。

目前许多研究已经对腰椎管狭窄症的临床症状、诊断、体征、影像学诊断、治疗等进行了具体的描述，但治疗方法各异，疗效参差不齐，尤其是流行病学、病程及预后的研究仍较缺乏^[2,3]。因此本研究选取严重病理改变的腰椎管狭窄症而未行手术治疗的患者进行研究，目的在于观察这批患者自然病程与预后，了解非手术疗法的干预效果。

不同腰椎管狭窄症患者具有不同的疾病演变特点，但初诊时都应考虑非手术处理，症状的快速恶化并不常见，大多数患者都表现为症状的逐渐缓解或者长期稳定性。有作者^[4]根据腰椎管狭窄症状演变的规律将腰椎管狭窄患者分4类：Ⅰ轻度到中度腰痛或神经根症状为主属于长期稳定型，Costanzo等^[5]对144例椎管轻到中度狭窄、JOA>7的患者行非手术治疗，2年后随访症状改善率为89％。Ⅱ椎管中度到重度狭窄，保守治疗效果较差，以反复发作的腰痛、间隙性跛行为主，常合并神经根刺激症状，为症状反复型，Johnsson等^[6]对27例患者非手术治疗进行了前瞻性的研究，所有的患者都主诉有背部或下肢的疼痛，75％的患者具有神经源性跛行，平均年龄60岁，平均随访时间4年，最终观察结果显示70％的患者症状无明显变化，15％的患者加重，15％的患者症状缓解。Ⅲ伴有退变性脊柱滑脱和脊柱侧凸的腰椎管狭窄患者，随时间延长症状加重可能性较大，属于症状进行性加重型，手术治疗也常遗留不同程度的腰腿痛症状，手术后约10％～15％的患者症状甚至继续恶化；Ⅳ伴有马尾损伤。Hurri等^[7]对75例腰椎管狭窄症患者进行了长达l2年的随访，32例患者狭窄严重(椎管直径7．0 mm)，其中26例患者进行了手术治疗，43例患者椎管中度狭窄(7．0～10．5rain)，其中3l例患者进行了手术治疗，结果显示共l8例非手术治疗患者中11％症状加重、45％无明显改变、44％改善，57例手术治疗患者中18％症状加重、19％无明显变化、63％改善，各时间段手术组都表现为更好的治疗效果，但随时间延长症状缓解率会下降，特别是背痛的加重和治疗满意度的下降。

重度腰椎管狭窄症患者的非手术治疗效果散在于文献报道中^[8]，Rosomoff^[9]报道了1例70岁老年患者，腰椎管造影显示L3/4完全阻塞，非手术治疗后症状几乎完全恢复。Saal等^[10]对52例腰椎管狭窄患者进行了2-8年的随访，所有的患者都有神经根症状、行走功能受限、中央椎管狭窄伴或不伴侧隐窝狭窄，治疗包括止痛剂、硬膜外类固醇注射和理疗等，结果显示33例(64％)患者症状恢复良好，行走功能改善，其中4例患者接受了手术治疗，所有患者没有神经功能的恶化。

本研究采用综合、系统、到位的非手术治疗方案，同样取得满意的治疗效果。非手术疗法的治疗机理基于退行性腰椎管狭窄症的病理改变及致痛机理；经保守治疗可改善的机制还不清楚，近期来看主要在于缓解神经根炎症水肿，改善椎管内血液循环，远期来看可能是病理改变按“增生一再稳定”发展，使脊柱在新的位置下建立平衡。我们发现尽管手术治疗术后2周疗效明显优于非手术治疗，但随着随访时间的延长，二者的差异逐渐消失，而在生活质量上非手术治疗组也获得满意的改善；可见手术与非手术都是有效的治疗方法，但非手术治疗明显存在病程及治疗周期长的缺点，但对于拒绝手术、经济困难、严重的基础病的患者不失为可行的治疗方案。

参考文献

1沈茂荣.退变性腰椎管狭窄症有关问题的探讨.广西医学,2006;28（9）:1325-1328.

2 Kalichman L,Kim DH,Li L.Computed tomography-evaluated features of spinal degeneration: prevalence, intercorrelation, and association with self-reported low back pain.Spine J,2010;10(3):200-8.

3 Kalichman L,Hodges P,Li L.Changes in paraspinal muscles and their association with low back pain and spinal degeneration: CT study..Eur Spine J,2009 Dec 24 [Epub ahead of print].

4 刘伟,贾连顺.退变性腰椎管狭窄症的预后研究进展.中国矫形外科杂志,2007;15(3):203-207.

5 Costanzo G,Cellocco P,Di Francesco D.The role of JOA score as an indication for surgical or conservative treatment of symptomatic degenerative lumbar spinal stenosis[J].Orthopaed Traumatol,2005;6:150一l53．

6.Johnsson Ke,Rosen I,Uden A.The natural course of lumbar spinal stenosis[J].Clin Orthop,1992;279:82-86.

7 Hurri H,Slatis P,Soini J．Lumbar spinal stenosis：assessment of longterm outcome 12 years after operative and conservative treatment[J].Spinal Disord,1998;11:110-115．

8 Koc Z,Ozcakir S,Sivrioglu K.Effectiveness of physical therapy and epidural steroid injections in lumbar spinal stenosis. Spine.2009;34(10):985-9.

9 Rosomoff H,Rosomof R.Nonsurgical aggressive treatment of lumbar spinal stenosis[J].Spine,1987;3:383．

10 Saal JS,Saal JA,Parthasarathy R．The natural history of lumbar spinal stenosis．The results of nonoperative treatment．Presented atthe Annual Meeting of the International Society for the Study of the Lumbar Spine,Singapore,1997.