开学第一课@ 肺结节科普：如何从CT图像判断肺结节的良恶性以及制定随访和手术计划

随着体检和低剂量螺旋 CT（low-dose computed tomography，LDCT）扫描检查的普及，愈来愈多的肺结节被检出，由于各种肺结节的检出率很高并且存在一定的恶性概率，因此肺结节的诊断和治疗，已经成为广大患者和临床医生关注的重点和焦点。由于GGO太小或者病变位置太深，往往造成穿刺活检失败、取不到肿瘤组织或组织太少导致病理无法明确诊断，因此2020年发布的2019版中华医学会肺癌临床指南明确指出：胸部CT可以有效地检出早期周围型肺癌、明确病变所在的部位和累及范围，是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像学检查手段，特别是高分辨率薄层CT及其薄层重建和三维重建，能发现对良性和恶性肿瘤有鉴别意义的影像学特征（如毛刺、血管聚集、空泡、分叶及胸膜牵拉等征象），具有很好的定性诊断和定位诊断价值。本文从科普角度就“如何根据CT判断肺结节的良恶性、肺结节的随访策略以及是否需要手术切除”这一重要话题进行阐述，希望能够对广大老百姓有所帮助。

2020年发布的2019版中华医学会肺癌临床指南明确指出：外科手术根治性切除是早期非小细胞肺癌的推荐优选局部治疗方式。手术原则：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键。手术方式： 解剖性肺切除仍是早期肺癌的标准术式（1类推荐证据）。亚肺叶切除目前仍处于临床研究阶段，意向性亚肺叶切除仅适用于以下情况：（2 B类推荐证据）：①患者功能状况无法耐受肺叶切除；②直径 ≤ 2 cm 的周围型小结节、同时具备以下条件之一：磨玻璃（ground-glass opacity, GGO）成分>50%或实性成分（consolidatiuon-to-tumor ratio, CTO）< 50%，长期随访倍增时间>400天，病理为AIS（adenocarcinom in situ, AIS）或MIA（minimally invasive adenocarcinom, MIA）；③亚肺叶切除要求（2 B类推荐证据）：应保证切缘 ≥ 2 cm 或 ≥ 病灶直径；相比于楔形切除更推荐解剖性肺段切除；除非患者功能状况不允许，否则同样应行肺门、纵隔淋巴结采样。

我们的观点是：良性勿担心，恶性早切除；良恶难分辨，随访是关键；多发结节优先处理主病灶或优势病灶（肺结节位于肺实质的外1/3即外周带，或位于简单肺段，利于手术切除且并发症较少），次病灶及非优势病灶（肺结节位置较深，或位于复杂肺段，手术切除后并发症相对较多）密切随访，如果把肺结节看成敌人的话，随访过程中遵循的原则是：“敌不动，我不动；敌若动，我必动”。