多囊卵巢综合征治疗新进展

目前认为，多囊卵巢综合征的治疗是一种综合治疗方案，包括生活方式干预、药物治疗及手术治疗等多方面。

首先我们聊聊最容易做却也最难坚持的生活方式干预。生活方式干预是PCOS患者的基础治疗方案，对肥胖患者和非肥胖患者同样重要，绝不是单单少吃甚至不吃饭那么容易。主要包括饮食、运动和行为干预等。饮食干预也不是单纯的减少食物摄入，而是要控制总能量，保持合理的膳食结构。碳水化合物的摄入应占全天摄入能量的45%~60%，并选择低生糖指数食物（比如油麦、荞麦等），脂肪应选择单不饱和脂肪酸为主的实物，饱和及多不饱和脂肪酸的摄入量均应小于全天热量的10%，应摄入15%~20%的蛋白质，并选择优质蛋白。同时应补充丰富的维生素、矿物质及膳食纤维。运动干预对PCOS也是关键的一环。肥胖或超重患者，通过运动使体重下降5%~10%，能明显改善生殖和代谢异常。可以选择每周累计进行150min以上中等强度的运动。对于体重正常但存在胰岛素抵抗和高胰岛素血症的患者，运动同样可以增加胰岛素敏感性，有利于缓解临床症状。除了控制体重、健康饮食，戒烟限酒和心理调整也有助于纠正患者不良的生活习惯，通过药物或心理疏导等方法解除焦虑、抑郁等不良情绪，有助于增强饮食干预及运动疗法的效果，并能预防体重反弹。

合并糖耐量受损或糖尿病的PCOS患者，有时单纯生活方式干预的效果欠佳，这时可加用二甲双胍，500-1500mg/d，分3次服用，进一步剂量调整可到内分泌科就诊，而疗程至少3个月。超重或肥胖的PCOS患者，如果经过3-6个月生活方式干预治疗，体重下降幅度小于基础体重的5%，可以在服用二甲双胍基础上联用或改用其他药物，比如脂肪酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂等制剂，但均应在医师指导下服用。对于已经妊娠的PCOS患者，首选生活方式干预，若血糖无法达到孕期血糖控制标准，应及时使用胰岛素。合并脂质代谢异常的患者，有时生活方式干预效果不明显，应选用降脂药物，首选他汀类药物，可以改善血脂紊乱，但若PCOS患者无血脂紊乱及心血管疾病高危因素，他汀类药物并不作为治疗的常规药物。

对于表现为高雄激素血症为主的PCOS患者，可选用短效口服避孕药(OCP)、螺内酯等药物，服药期间应注意药物的副作用，比如前者的消化道症状、阴道出血症状、及血栓形成风险，后者的乳房胀痛、月经紊乱、头痛、多尿、低血压及高血钾等情况。

对于青春期、育龄期无生育要求、无排卵的月经稀发PCOS患者，调整月经是治疗的重要一环。这不仅能改善患者的生活体验，也可预防子宫内膜疾病的发生。可以选择周期性使用孕激素，可选的药物包括地屈孕酮10~20mg/d或黄体酮100~200mg/d或醋酸甲羟孕酮10mg/d，每周期10~14d。这种服用方法不影响代谢，也不抑制下丘脑-垂体-性腺轴。也可服用短效口服避孕药，适用于月经量过多或经期延长且有高雄激素血症和(或)高雄激素表现的PCOS患者。对于有生育要求或雌激素偏低、有围绝经期症状的PCOS患者，也可给予雌孕激素序贯方法调节月经异常。

当PCOS患者因不孕就诊时，可适时选择合适的促排卵方案。孕前应进行生育咨询，同时综合考虑肥胖、高雄激素血症、年龄等因素。如果这些患者合并代谢异常，应在促排卵前首先纠正代谢异常。

PCOS的治疗，国内及国际研究和指南均提倡长期管理，预防其远期并发症。尤其是合并心血管疾病家族史、有吸烟史、糖尿病、高血压、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征、肥胖等危险因素，需定期进行血糖、血脂、心血管风险的监测。而对于肥胖、高胰岛素血症、糖尿病及年轻长期不排卵的PCOS患者，要注意子宫内膜增生或子宫内膜癌的发生可能，需要定期做妇科超声监测子宫内膜情况。

北京大学人民医院 祝洪澜