粘连性肠梗阻的病因病理

粘连性肠梗阻的病因病理

粘连性肠梗阻（adhesive intestinal obstruction，AIO）是指由各种原因引起腹腔内肠粘连导致肠内容物在肠道中不能顺利通过和运行，属于机械性肠梗阻范畴。肠粘连多为腹部手术、炎症及创伤后等所形成。其形成的粘连带引起的肠管急性梗阻，肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，发生向肛门端传送障碍的病理性状态，其发生率占各种类型肠梗阻的40%～60%。其病死率为8%～13%，是一种较常见急腹症。本病病情轻重差异性大，经常反复发作，处理困难，如何防治是普外科的难题之一。

一、病因

腹腔内粘连形成的原因很复杂，总体上可分为先天性和后天性两大类。

（一）先天性

先天性粘连占粘连性肠梗阻病因的2%～3%，多由胚胎发育异常和胎粪性腹膜炎所致。其中最典型的是腹茧症。

腹茧症是一种罕见的腹部疾病，其临床特点为腹腔内部分或全部脏器被一层灰白色致密的纤维结缔组织所包裹，容易造成肠道完全或不完全性梗阻性病变。有学者认为此病是一种先天性腹膜畸形，为胚胎发育过程中腹膜发生变异所致。如大网膜缺如左肝缺如隐睾小肠或结肠旋转不良等。支持此种学说的学者人数较多，理由是大多数该病患者术中探查所见大网膜缺如或明显缩短。

（二）后天性

1．手术损伤

手术损伤是后天性肠粘连的主要发病原因，主要同下列因素有关。

（1）剖腹手术：一旦打开腹腔，腹腔粘连将不可避免。从理论上讲，任何剖腹手术均会导致肠粘连的发生。但并不是所有肠粘连均一定发生粘连性肠梗阻。据统计，术后出现粘连性肠梗阻者占手术例数的6%～13%。有些类型的手术在术后发生粘连性肠梗阻的几率较高。如脾切除术后、消化道穿孔术后、胃部分或全部切除术后、子宫附件切除术后、直肠前切除术后和阑尾脓肿或坏疽性阑尾炎切除术后。

某些脏器部分或完全切除术后，在腹腔留下明显空腔，如脾切除术后、子宫切除术后等，会发生小肠移位，改变了小肠的正常位置，加之粘连的因素，肠管转折处很易形成锐角，造成梗阻。如果术后出现营养不良及感染等因素，肠梗阻可在术后早期出现。待肠壁炎症水肿消退后，梗阻可缓解，但复发率很高。腹会阴联合直肠切除术、直肠前切除术、子宫附件切除术后盆腔空虚，小肠进入盆腔并与盆壁粘连，局部悬吊形成锐角后发生的肠梗阻也属此种类型的肠梗阻。

（2）腹腔镜手术：有学者认为，与传统手术相比，腹腔镜手术会产生较少的术后粘连。原因包括：腹腔镜缩小了腹壁切口，减少了腹膜暴露的理论时间，手术视野广阔，组织的准确分离，腹腔内操作动作温和，不用牵开器，会产生更少的异物、组织损伤和出血等。然而，所有这些论点都是有争议的。有研究表明，腹腔镜手术虽然单个切口小但是数目多，而切口局部的创伤更为严重；气腹更容易引起腹膜缺血，尤其是在抓钳牵拉内脏时等。腹腔镜手术能否减少创伤和缺血，目前仍需要大范围长时间的腹腔镜手术研究支持。

因此，关于开腹手术和腹腔镜手术的进一步研究仍然是很必要的，特别是要考虑腹腔镜手术会加重腹膜原有的损伤。

（3）术中创伤的类型：术中创伤的类型也是影响术后粘连的重要因素。烧灼对腹膜造成的损伤比其他类型的损伤更为严重。研究发现，在腹膜被烧灼和缝合部位，间皮层下存在深部出血和坏死，烧灼损害的部位在术后3周仍然含有中性粒细胞、组织坏死和肉芽组织，并且没有成纤维细胞和胶原形成，从而延长了炎症浸润时间，增加了胶原沉积。而利器切割切除、破坏的组织最少，并且不产生炭化组织。因此手术刀造成的坏死比CO₂激光和电刀都要轻微。

（4）腹腔残留异物：术后腹腔内微小异物诱发腹腔粘连的研究由来已久。这些小的异物来自缝线、纱布、橡胶手套上的滑石粉末、天然或者合成材料的碎片、外科手术衣或者口罩的纤维、海绵、组织碎片等。这些材料引起的腹腔炎症反应可能会持续终身。此外，这些微小异物体与周围的正常腹膜相互作用，可以直接导致粘连形成。

①缝线：是诱发粘连形成的一个重要因素，25%的手术患者身上可以发现缝线肉芽肿。有学者认为粘连形成的范围与炎症反应的严重程度并没有直接的联系；缝线的材料类型比缝线的用量（线结的结构或者缝线的规格）更为重要。

②腹壁植入物：在今天腹壁缺损的外科治疗中，网状补片大量应用甚至是被推荐使用。腹腔粘连是应用腹壁植入物的一个副作用，特别是腹腔内应用补片时。

③腹腔内残留血液：腹腔中残留血液与粘连形成的关系存在很多争议。有观点认为浆膜损伤是粘连形成的诱发因素，而不是血。另一派观点却认为血液在粘连形成机制中起了作用。有学者向未受损的腹腔中注射新鲜血液，所形成的血凝块能够产生广泛的粘连而不引起腹膜损伤。当把新鲜血液滴加在干燥的腹膜表面并凝固，损伤部位会形成粘连。如果腹膜被切除，血凝块引起粘连形成更为严重。如果推迟滴加新鲜血液的时间，粘连只会在滴加血液的地方形成粘连。这证明无论多么轻微的浆膜损伤，都会在出血的地方形成粘连。

④腹膜的闭合：是一个长期存在的外科争论。很多外科医生和妇产科医生相信缝合腹膜可以减少粘连形成。然而有研究却显示缝合腹膜浆膜是没有意义的。不论是实验研究还是临床调查都显示：无论腹膜表面是否完整，腹膜都能很快再生。缝合腹膜所增加的缝线、额外的损伤、缺血和异物等，都会明显地刺激粘连形成。

2.非手术损伤 腹部突然受到外界冲击，受冲击部位虽未破裂穿孔，但也有一定损伤，局部组织可出现充血水肿，或有血性渗出物流入腹腔，使周围组织水肿形成粘连。

3．炎症

（1）腹腔内炎症：其导致炎性水肿，渗出物或脓液溢入腹腔引发粘连。腹腔因细菌污染（感染）或炎症物质刺激后，肠壁发生炎症继而发生纤维组织增生，由此形成粘连。因此，腹膜炎的程度越重，粘连的程度也越重，范围也越广。重症胰腺炎、消化道穿孔患者的粘连即属此类。

（2）腹腔放疗：可引起肠道的全层损害。损伤肠黏膜即为放射性肠黏膜炎，损伤肠管浆膜层，则引起肠壁的炎症反应与瘢痕增生。由于放射性损伤的表现可在长达数年后才表现出来，腹腔的粘连常表现为炎性粘连、膜性粘连和瘢痕性粘连相混的表现。最典型的是盆腔与下腹部的放射性治疗引起的放射性损伤。回肠与盆腔形成粘连固定，稍有不慎即可引起肠梗阻。如同时合并肌层损害，肠管因瘢痕增生，则更易发生梗阻。此时既有粘连的因素，亦有肠腔狭窄的因素。而直肠癌术后或子宫切除术后的放射性肠损伤则更重，粘连性肠梗阻也更易发生。因为在手术后发生的粘连，将回肠固定在盆壁的特定位置，肠管再也不能活动，固定肠段（多是回肠末端15cm处）经射线照射后很快发生肠梗阻。

实验研究也显示放射治疗对于脏层和壁层腹膜的损伤十分令人震惊。动物实验模型发现：粘连的形成与放射治疗的时间和剂量有关。放射治疗对腹腔粘连形成的影响随着放射治疗的定位而改变，严重的可能会涉及所有的腹腔内脏，成为治疗中最严重的危险因素。

（3）腹腔化疗：腹腔化疗后，化疗药物可引起腹壁与盆腔壁的剧烈炎性反应，引起较为严重的腹腔粘连。发生率为3.1%～25%。这种粘连发生的范围广，化疗药物所到之处，均可形成粘连。这种粘连以瘢痕增生为主，触诊腹部质硬。肠管粘连紧密，有明显的运动功能障碍。据报道，这类患者经历数个月后虽可耐受肠内营养，但却不能正常进食。历经数年后，瘢痕才能软化，腹部才能变软。

（4）子宫内膜异位症：虽然是一种良性疾病，却有着一些类似恶性疾病的生物学特征，如局部侵犯，远处播散、易复发等。子宫内膜异位到肠道组织可以引起肛门坠胀、大便性状改变、经期便血等临床症状。受累部位常见于盆腔或邻近盆腔的肠管，如直肠或乙状结肠，其次为阑尾和末端回肠，偶见于盲肠和其他肠管。异位的子宫内膜刺激肠道平滑肌和纤维组织增生，引起肠腔进行性狭窄或因增厚的肠壁与骨盆发生粘连而形成具有固定角度的肠襻而发生肠梗阻。误诊率高达40.7%，漏诊率为17.8%，仅有10%的肠道子宫内膜异位症术前可得到正确诊断。

（5）结核性腹膜炎：可分为干、湿两型，干型特点为腹膜上除见结核结节外，尚有纤维素性渗出物、机化后引发腹腔脏器、大网膜、肠系膜广泛粘连。

（6）肠结核：肠结核患者在肠的浆膜面可见纤维素渗出和多数灰白色结核结节，常因溃疡致使肠壁血管闭塞，同时肠壁常因纤维组织增生肥厚而与邻近肠管或大网膜形成粘连。