术后早期炎性肠梗阻的临床表现及辅助检查

临床表现

一、发病时间

发病常在术后3～7日，大部分的病例发生于术后2周之内，术后肠蠕动曾经一度恢复，并有排气、排便。部分患者已恢复饮食后出现恶心、呕吐等肠梗阻症状，且逐渐加重。

二、临床症状

以腹胀为主，腹痛相对较轻或无腹痛，部分患者有少量肛门排气。腹部膨隆多呈对称性，但腹胀程度不如机械性或麻痹性肠梗阻严重，腹部触诊有不均匀的柔韧感，最显著的部位通常是梗阻最重的部位，多位于脐周或切口下方；通常触不到明显的肠襻或包块。可伴有腹膜炎体征、低热和白细胞增高，但通常无高热。

（一）腹胀

腹胀一般最先出现。腹胀程度与梗阻部位有关，高位小肠梗阻时腹胀不明显，低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型，叩诊鼓音。

（二）呕吐

呕吐在梗阻后很快即可发生，在早期为反射性的，呕吐物为食物或胃液。然后即进入一段静止期，再发呕吐时间视梗阻部位而定，如为高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁。如为低位小肠梗阻，呕吐物为带臭味的粪样物。

（三）腹痛

腹痛一般为阵发性剧烈绞痛，并且持续性加重，这主要是由于梗阻以上部位的肠管强烈蠕动所致。这类疼痛呈波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作；腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解；腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，患者自觉似有包块移动；腹痛时可听到肠鸣音亢进，有时患者自己可以听到；呕吐不能使腹痛腹胀缓解。

（四）停止排气、排便

在早期由于肠蠕动增加，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以早期少量的排气、排便不能排除肠梗阻的诊断。

（五）全身中毒症状和休克

全身中毒症状和休克一般很少出现，但是，当术后早期炎性肠梗阻进展为绞窄性肠梗阻而出现肠管血运障碍、肠管壁缺血坏死、肠屏障功能缺失时，大量毒素、细菌入血，很快即会出现体温升高，脉搏加快，血压下降，意识障碍等感染性休克表现，肠鸣音从亢进转为减弱。

三、体征

全身情况：因呕吐，水、电解质紊乱，大量毒素、细菌入血，可出现脉搏细速、血压下降、面色苍白、眼球凹陷、皮肤弹性减退，四肢发凉，意识模糊等中毒和休克征象。主要表现为腹胀，可见肠型和蠕动波。全腹散在压痛，当出现绞窄时可有反跳痛和肌紧张。肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。而后肠鸣音由亢进逐渐减弱或消失。

实验室及其他检查

一、实验室检查

血常规检查早期表现为白细胞计数和中性粒细胞一般正常，后期合并感染可高于正常；因脱水、血液浓缩可导致血红蛋白和血细胞比容升高。电解质检查表现为二氧化碳结合力和血清Na⁺、K⁺、Cl^-的变化可反映酸碱失衡和电解质紊乱的情况。

二、X线检查

X线检查因其费用低廉，诊断肠梗阻敏感性高，在临床中是诊断肠梗阻的常规检查之一。一般表现为多个气液平面和胀气肠襻。由于肠梗阻的部位不同，X线表现也各有特点：高位小肠梗阻时，空肠黏膜环状皱襞可显示出“鱼肋骨刺状”，回肠黏膜无此表现；结肠胀气位于腹部周边，显示结肠袋影。在小肠梗阻时，可选用泛影葡胺进行胃肠造影，以了解梗阻部位，且不会加重梗阻。

三、超声检查

B超可用来动态观察肠管扩张程度、肠壁厚度、气液平面的存在、环状襞的厚度、肠蠕动的情况、肠腔外液体的回声等指标，一般表现为肠管积气、积液、扩张伴有蠕动亢进。

四、CT检查

肠管扩张，肠壁增厚水肿，肠系膜渗出积液，肠管粘连等。增强扫描表现为肠壁强化，增厚水肿的肠壁上在动脉期或静脉期CT图像上表现为一层高密度和一层低密度的“同心圆环”样改变。同时CT可显示粘连带，并且其粘连带较细小，呈细而短小的线条状，同时可见肠壁水肿和肠系膜炎症和渗出。

当肠梗阻发生后，肠腔随着液体和气体的积存而不断增宽，梗阻部位越低、时间越长肠腔扩张越明显，梗阻以下的肠腔萎陷、空虚或仅存少量粪便。值得注意的是，萎陷的肠管特别是系膜肠管，可因扩张肠管的挤压而发生移位；在低位梗阻时，上段空肠也可不出现扩张（特别是在进行胃肠减压后）。

肠管扩张，管径显著增大，其内可见气液平面，也可完全为液体所充盈，肠壁变薄。梗阻远端肠管明显塌陷，梗阻远近端肠管直径的明显差异，是诊断肠梗阻非常有价值的征象。

结肠梗阻可引起回盲瓣及回肠的扩张，扩张的回盲瓣在增强扫描时可有较明显的强化及出现肠壁局限性增厚的假象，易被误为肿块，注意其形态的对称性和升结肠、回肠同时存在扩张的特点有助于鉴别。右半结肠的梗阻还可引起阑尾的积液扩张，表现为与扩张的盲肠下壁相连的小管状结构，壁较薄光滑。