刘玉宁教授治疗不典型膜性肾病1例报道

1.病案举例

李XX，男，31岁，2018年4月4日初诊。患者于2017年5月急性扁桃体炎发热数天后出现眼睑及足踝部浮肿、尿中泡沫增多就诊于当地医院，测血压165/90mmHg，查血白细胞8.61×10⁹/L，血白蛋白22.9g/L，总胆固醇14.24mmol/L，尿红细胞3-6/HP，尿白细胞8-10/HP，24小时尿蛋白定量12.15g，抗PLA2R抗体251RU/ml，否认既往高血压、糖尿病、肝炎、肾脏病相关病史。行肾活检病理报告（病理号2017-0580）：光镜：肾穿刺组织可见24个肾小球，肾小球系膜细胞及基质轻度弥漫增生，局灶节段性中度加重，基底膜增厚，上皮下、系膜区嗜复红蛋白沉积，伴节段性钉突形成。肾小管上皮细胞空泡及颗粒变性，灶状萎缩。肾间质灶状淋巴及单核细胞浸润伴纤维化。小动脉管壁增厚。免疫荧光：可见13个肾小球，IgA（+~++）,IgG（+++~++++），IgM（++），C1q（++），C3（+++），FRA（-），HBsAg（-），HBcAg（-），沿系膜区及毛细血管壁呈团块及颗粒样沉积。电镜：送检标本未见肾小球。符合：不典型膜性肾病。

2017年7月起先后应用美罗华、环孢素A、他克莫司+激素、环孢素A+骁悉+激素等多种西医方案治疗，24小时尿蛋白定量波动于5.79-14.96g，效果不佳，就诊时症见，气短乏力，口苦口粘，大便粘滞，腰沉困痛，双下肢浮肿，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦无力。查体：BP130/80mmHg，咽部充血，心肺腹（-），双下肢中度指凹性水肿。辅助检查：血常规：白细胞20.4×10⁹/L，红细胞 4.28×10¹²/L，血红蛋白128g/L，血小板586×10⁹/L，中心粒细胞计数14.7×10⁹/L，淋巴细胞计数6.75×10⁹/L。血生化：白蛋白12.9g/L，总胆固醇17.29mmol/L，甘油三酯3.86mmol/L，低密度脂蛋白9.98mmol/L，肌酐85.0umol/L，尿酸382.0umol/L，血钾3.78mmol/L，血钙2.13mmol/L，血糖5.13mmol/L，C反应蛋白22mg/L。凝血功能：凝血酶原时间19.6s，凝血酶原活动度41.0%，国际标准化比值1.79。尿常规：白细胞30.6/ul，红细胞38.3/ul，蛋白3+，比重1.030，PH6.5。24小时尿蛋白定量14.9g（尿量2.1L）。四诊和参，辨证为气虚血瘀湿热证，治以益气活血，清热化湿，方用：生黄芪50g，郁金20g，黄芩14g，生栀子15g，杏仁15g，厚朴20g，黄连15g，枳实20g，酒大黄3g，槟榔20g，土茯苓60g，黄柏20g，白花蛇舌草30g，川芎18g，水蛭9g，连翘30g，川牛膝15g，水煎服，1剂/日，分两次温服。

二诊（2018年4月17日）：咽痛好转，尿中泡沫较前减少，，双下肢浮肿减轻，仍乏力、腰困痛，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦微数。辅助检查：24小时尿蛋白定量7.8g（尿量2.4L），加生黄芪为90g，苍术20g，水煎服。

三诊（2018年4月29日）：腰困痛好转，但患者面部出现疮疖，余症同前。辅助检查：血常规：白细胞16.5×10⁹/L，红细胞3.94×10¹²/L，血红蛋白118g/L，血小板454×10⁹/L，中心粒细胞比率68.8%。生化：白蛋白23.6g/L，肌酐63.8umol/L，尿酸411.5umol/L，总胆固醇15.93mmol/L，血钾4.01mmol/L，血钙1.96mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间及活动度25.7s，国际标准化比值2.43，D-二聚体定量0.12mg/L。尿常规：白细胞-，蛋白3+，潜血-，比重1.025，PH5.5。24小时尿蛋白定量9.31g（尿量3.1L）。去苍术、槟榔、生栀子，加连翘为50g，蒲公英30g，紫花地丁30g，赤芍20g。

患者定期门诊复诊，诸症好转，处方用药随症加减，规律减停激素，期间偶因感冒、腹泻等导致病情略有波动，监测血中白蛋白逐渐升高，24小时尿蛋白定量呈逐渐减少趋势，2018年9月5日复查血白蛋白35.1g/L，24小时尿蛋白定量4.53g（尿量2.35L），2019年6月19日复查血白蛋白44.5g/L，24小时尿蛋白定量2.0g（尿量2.05L），嘱患者继续巩固治疗。

2．按：患者中年男性，因感受外邪诱发起病，以尿中泡沫、肢体浮肿为主要表现，病程迁延不愈。处方中以重用黄芪，《本草汇言》言其“补肺健脾、实卫敛汗、祛风运毒”，现有动物实验及临床研究表明黄芪在肾缺血再灌注损伤中起保护作用，认为大量黄芪可有效减少肾病蛋白尿，刘教授临床应用黄芪剂量多在50-120g之间，甚至可用至180g，足见其对于黄芪之效重视程度；常用清热利湿解毒药，如黄芩、黄柏、土茯苓、薏苡仁、白花蛇舌草等，湿邪黏滞重浊，易阻遏气机，损伤阳气，且《湿热条辨》“热得湿则愈炽，湿得热则愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速”。故刘教授重视清热祛湿，分消走泄，使湿热两分，湿邪得祛，则孤热难留。如土茯苓，现代药理研究其具有体外抑菌、免疫抑制、抗炎镇痛、改善心脑肾血管循环等作用，能提高超氧化物歧化酶和谷胱甘肽含量，缓解血管内皮损伤，一定程度上缓解尿蛋白和减少肾脏损伤；善用虫类及藤类药，肾络细小，易入难出，并与瘀血相互攀援，结成巢穴，非一般草木金石类药物可达，当以“蠕动之物松透病根”，以虫类药血肉之质、动跃攻冲之性，体阴用阳，深入络道，搜络剔邪，逐邪拔根。如水蛭，《神农本草经》记载其“主逐恶血，瘀血，月闭，破血癖积聚，无子，利水道。”药理研究表明，水蛭素有极强的抗凝、抗栓、抗血小板聚集及纤溶作用，可干预内皮细胞损伤，可清除免疫复合物，减少肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积、减轻肾小球系膜细胞增殖及肾小球硬化，减轻尿蛋白，改善低蛋白血症，保护肾功能。

（孙莉娜整理 ）