慢性盆腔痛可能是间质性膀胱炎：如何诊断？

间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（interstitial cystitis/bladder pain syndrome, IC/BPS）定义为在没有感染和其他可识别病因情况下出现的一种被认为与膀胱相关的令人不快感（疼痛、压迫和不适），并伴有超过6周的下尿路症状。在上一期的推送【慢性盆腔痛可能是间质性膀胱炎？】中，介绍了IC/BPS也可能是引起慢性盆腔痛的病因之一，那么IC/BPS都有哪些临床表现，通常是如何诊断的呢？

所有IC/BPS患者均有膀胱带来的持续不适感。这些感觉的特点不同，但最一致的特点是不适感随膀胱充盈而增加，并随排尿而缓解。该症状模式见于大多数（但并非所有）的IC/BPS患者。美国泌尿协会对IC/BPS的定义要求症状持续至少6周。

不适感的特点因患者而异，并且个体患者在不同时间也会表现出不同特点。部分IC/BPS患者诉有膀胱疼痛，而其他一些患者诉有“压迫”感或“不适”感，有些患者则描述为膀胱痉挛。个体患者每日之间的症状特点可能有所变化。疼痛的严重程度不一，轻则为微弱压迫感，重则可为严重影响日常活动能力的疼痛。

疼痛或不适的部位常被描述为耻骨上或尿道，但也可观察到膀胱充盈时单侧下腹痛或腰部疼痛等形式。单纯的尿道痛不常见，大多数患者无法区分尿道痛和膀胱痛。

关于症状的发作，大多数患者描述为症状逐渐出现，并且不适、尿急和尿频在数月期间逐渐加重。少部分患者描述症状突然出现，并从一开始就很严重，有些患者甚至能说出症状开始的确切日期。

大多数患者不能确定诱发事件，但部分患者的症状发生于一次看似无并发症的泌尿道感染或外科手术后，或一次创伤（如，跌倒时尾骨部位着地）后。IC/BPS症状加重可能发生在进食某些食物或饮料后、感到压力时、某些活动后（如，锻炼、性交或久坐）或月经周期的黄体期。

其他尿路症状，包括尿频、尿急和夜尿，通常伴随膀胱不适或疼痛。IC/BPS的一致性特点是不适感随膀胱充盈而加重和/或随排尿而缓解。因此，患者的排尿频率可能增加，其原因是排尿可部分或完全缓解膀胱充盈时的疼痛，这使得患者更喜欢保持低膀胱容量。IC/BPS患者并不常出现尿失禁，但部分患者报告有这种情况。

为进一步阐明非特异性尿路症状的病因，需要询问患者为何频繁排尿，这有助于区分IC/BPS和导致尿频的其他病因。例如，膀胱过度活动综合征患者可能会为了避免尿急失禁而频繁排尿，而IC/BPS患者则会为了避免不适而频繁排尿。严重IC/BPS患者每日排尿可能多达60次，并因此破坏了日间活动和睡眠。患者可能会报告一次在坐便器上坐数小时，以便让尿液或多或少地从膀胱中不断滴出，以此使膀胱尽可能排空而尽量减轻疼痛。

许多患者会经历因慢性疼痛、尿频和乏力而引起的家庭和工作生活被破坏的情况，由此可造成一定程度的生存质量下降。在一项调查中，50%的患者报告其无法从事全职工作，75%的患者报告其有性交痛，70%的患者报告有睡眠障碍，90%的患者报告IC/BPS影响了日常活动。

IC/BPS常伴有其他疾病，特别是慢性疼痛性疾病（如，外阴痛、肠易激综合征和纤维肌痛），他们还可能报告其IC/BPS症状会在其他疼痛症状最严重时加重。如果诊断出这些疾病中的一种，则会使诊断为IC/BPS的可能性更大，但同时也使诊断IC/BPS更加困难，因为膀胱或膀胱周围痛也是其中部分疾病的特点。

许多女性同时存在外阴痛和IC/BPS。例如，一项纳入122例女性的研究发现，80%有外阴痛的女性还存在症状性IC/BPS。尚不清楚这种情况是代表膀胱与外阴间的牵涉痛，还是它们具有共同的发病机制。

IC/BPS女性常有性生活方面的担忧和性功能障碍。IC/BPS合并性功能障碍可能涉及IC/BPS合并外阴痛及其所致的性交痛，以及性行为发生期间的膀胱特异性症状。例如，一项问卷调查研究纳入了985例有性伴侣的IC/BPS女性，发现88%的女性报告其在过去4周内有常见的性功能障碍症状（如，性欲低或性兴奋困难），90%的女性报告其在过去4周内有与IC/BPS特定相关的性功能障碍症状（如，性交时膀胱痛或性交时有急迫尿意）。观察性研究提示，一些可改善IC/BPS症状的治疗可能会改善性功能。其他常见于IC/BPS女性的妇科疾病包括痛经和子宫内膜异位症。

与IC/BPS相关的许多疾病涉及慢性疼痛或精神疾病。一项病例对照研究报道了IC/BPS男性和女性中常见情况或病史的存在率，包括：胃炎（IC/BPS患者中的存在率是对照者的12倍）、儿童虐待（9倍）、纤维肌痛（3倍）、焦虑障碍（3倍）、头痛（3倍）、食管反流（2倍）、未分类的背部疾病（2倍）以及抑郁（2倍）。

IC/BPS患者几乎都有程度不一的腹壁、骨盆带、盆底、膀胱底和尿道压痛。这可能是因膀胱涉及的生皮肌节（胸腰段和骶段）中传入神经纤维发生敏化所致。与其他慢性疼痛患者一样，IC/BPS患者可能有触诱发痛，即把轻轻触碰等无害刺激感受为有害或疼痛刺激。许多IC/BPS患者存在盆底肌肉的压痛或紧张。通过在女性盆腔检查触诊肛提肌，可很容易发现这些异常。

典型IC/BPS患者的尿液分析正常，尿培养呈阴性。许多患者因其排尿困难和尿频的症状常与细菌性膀胱炎类似，而将会进行多次尿培养但均呈阴性。偶尔一次阳性尿培养并不能排除IC/BPS的诊断，因为IC/BPS患者的泌尿道感染风险和普通人群相同。

IC/BPS的诊断性评估目的是识别特征性表现，并排除其他疾病。评估包括询问症状和相关疾病的病史、体格检查和尿液检查，IC/BPS没有任何特征性的影像学表现。诊断并不需要进行膀胱镜检查，但是一些患者可能需要接受膀胱镜检查以排除其他病因或识别IC/BPS相关的膀胱病变。

临床医生应询问疼痛或不适的特点（即，部位、持续时间、与膀胱充盈或排空的关系）。排尿和液体摄入日志可有助于记录IC/BPS特征性的频繁、低容量排尿模式，以及液体摄入和症状的任何关联。应询问膀胱相关病史的内容，包括反复泌尿道感染，或者既往骨盆创伤、手术或照射。可提示IC/BPS以外疾病的临床表现（如，发热、尿失禁）应得到相应的识别和评估。

人们已制定出了经过验证的症状量表，以评估IC/BPS症状的严重程度和监测诊断后的临床进展情况，但这些量表对于鉴别IC/BPS和其他疾病没有帮助，而且通常仅被专家们用于IC/BPS的针对性就诊或用于研究。

IC/BPS患者接受全面的体格检查对于做出诊断和排除其他能引起或促发患者症状的疾病（如，尿道憩室、泌尿生殖器官脱垂和泌尿生殖系癌）至关重要。剧烈压痛可能使患者无法进行适当的直肠指检，或使女性无法进行适当的盆腔检查。这种情况下，对于符合IC/BPS诊断标准的患者，临床医生可选择开始经验性治疗，并推迟进行完整的检查，直到症状改善至有可能进行检查，或症状对常规治疗无反应并需要检查以评估是否存在其他病因。

①尿液检查：应对所有疑似IC/BPS患者进行显微镜检尿液分析检查，以排除感染和血尿。如果尿液分析结果提示泌尿道感染，则应进行尿培养。尿液衣原体（可导致排尿困难）检查仅用于有性传播感染风险的患者。如果存在血尿，则需要进行尿细胞学检查和膀胱镜检，以排除泌尿道恶性肿瘤或其他病变。多达33%的IC/BPS患者有肉眼血尿，并且据报道，当包括镜下血尿时，血尿患病率可高达41%。对于IC/BPS合并血尿患者，有关其泌尿道恶性肿瘤患病率的可用数据很少，其风险可能与一般人群相近（在来自某血尿门诊的一项研究中，血尿患者的泌尿道恶性肿瘤发生率为12.7%）。应使用导尿管（可引起疼痛因而通常不采用）或超声检查对排尿后残余尿量进行测量。膀胱出口梗阻或神经功能障碍所致尿潴留可能会引起膀胱痛。

一些研究者提出钾敏感性试验对诊断IC/BPS有用，但因其结果对IC/BPS不具特异性，所以并不推荐常规使用。此外，该试验可让患者感到极其痛苦，并且没有一致性证据表明，该试验结果能提供相比上述标准诊断性试验更多的额外信息用于指导治疗。在该试验过程中，通过一根导尿管将40mL无菌水灌入膀胱，并记录任何相关的疼痛。将膀胱排空，然后再灌入40mL的0.4M氯化钾溶液；第2次灌注时疼痛增加被认为是膀胱高敏感性的征象，可提示IC/BPS。

向膀胱灌注利多卡因被描述为“膀胱麻醉试验”。在此试验中，灌注利多卡因后症状改善被认为可提示IC/BPS的存在。然而，同钾敏感性试验一样，缺乏将这些试验结果与治疗反应相关联的数据。

尿动力学检查对IC/BPS诊断的作用有限。目前尚无用于诊断IC/BPS的尿动力学标准，并且该检查可能会使患者感到明显不适。然而，对于诊断存在临床不确定性的某些患者，尿动力学检查作为诊断过程的一部分可有所帮助。例如，对于有膀胱疼痛症状的患者，若存在尿失禁或膀胱排空障碍证据，尿动力学检查可能有助于指导治疗。

IC/BPS是一种临床诊断，该诊断是基于存在特征性症状（通常以存在膀胱充盈相关的膀胱不适为特点）且排除了引起这些症状的其他病因。体格检查结果虽有助于确定临床特征，但它并非诊断所必需。尿液分析、尿培养和排尿后残余尿检查有助于排除其他病因。诊断并不需要进行膀胱镜检查，但是膀胱镜检查也许能补充关于是否存在符合IC/BPS膀胱内表现的信息，和/或可能需要它来排除其他疾病。