慢性盆腔痛可能是间质性膀胱炎：如何治疗？

间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（interstitial cystitis/bladder pain syndrome, IC/BPS）定义为在没有感染和其他可识别病因情况下出现的一种被认为与膀胱相关的令人不快感（疼痛、压迫和不适），并伴有超过6周的下尿路症状。在之前推送中，介绍了IC/BPS也可能是引起慢性盆腔痛的病因之一，以及IC/BPS的常见临床表现和诊断方法，那么对于诊断为IC/BPS的患者，应该如何治疗呢？北京协和医院妇科王姝

IC/BPS是一种慢性疼痛综合征，病因尚未明确。因此，目前尚无根治性治疗，治疗目标是缓解症状以达到满意的生存质量。有很多种IC/BPS的治疗方法，但没有任何一种疗法被证实对所有IC/BPS患者均有效。

IC/BPS的治疗困难源于几个因素，包括：缺乏对该病病因的明确认识，普遍认为IC/BPS包括了1种或多种尚未界定的疾病，因此，无法针对基础的病理生理学开展治疗；不同患者的IC/BPS症状差异很大；该病及治疗结局测量指标的定义各不相同，这也妨碍了研究结果的解读及其在临床治疗中的应用；很少有关于IC/BPS治疗的有效性和安全性的高质量数据（例如，随机试验）。

没有任何一种治疗能够一致有效地缓解所有患者的症状。这点在间质性膀胱炎数据库研究中得到了阐明，该研究中581例IC/BPS女性在数年随访期间接受了183种不同类型的治疗，结果显示没有任何一种治疗能够对大多数患者均有效。IC/BPS的治疗策略是先根据目前的诊断标准确定诊断，再根据患者症状的特点和严重程度采取阶梯式治疗。另一种方法是根据患者的主要症状制定个体化治疗方案。

不同的IC/BPS治疗方法在不良反应的风险和治疗的侵入性方面各不相同。将按风险由低到高的顺序介绍治疗方法，对于大多数患者适合先采取风险较低的方案，失败后再转向风险更高的方案（例如，从一线治疗转为二线治疗）。经过一段合理的治疗时间之后，若无效，则应停用该治疗。合理的治疗时间可能因治疗类型而异，应由临床医生和患者共同决定。有些患者可能适合采取序贯或同步联合治疗，但是每种治疗应单独启动，以便能够监测症状改善情况并终止无效的治疗。

如果在数次尝试一线和二线治疗后均无改善，应重新考虑IC/BPS的诊断是否正确。这类情况下，恰当的做法是将患者转诊至专科医生处。个体患者的特点可能会影响治疗方法的选择，包括：症状特点（严重程度、部位、进展）；既往有效或无效的治疗；共存疾病：合并慢性病（例如，纤维肌痛、肠易激综合征、抑郁、焦虑）的IC/BPS患者，需要采取多学科治疗才能实现最佳治疗；患者的意愿。

根据症状的严重性和进展以及患者的意愿，对于某些患者，可能适合快速转为更积极的治疗。例如，对于症状迅速恶化的患者，如果采用口服药没有很快见效，则可选择转为经膀胱镜进行水扩张和膀胱内治疗。

治疗IC/BPS患者的第一步是对该病进行宣教，包括诊断标准、症状变异性及其慢性性质。应当要阐述膀胱的正常功能。许多患者经历了漫长的诊断过程，在此期间患者遇到的临床医生对IC/BPS不熟悉，并可能对这类症状持不确定和怀疑态度。确定IC/BPS的诊断可使这些患者得到极大的安慰和认可。重要的是要告知患者应对疗程和结局抱有合理的期望值，应告知患者症状可以得到充分的缓解，但这可能需要多次尝试不同类型的治疗。

（1）在膀胱或会阴部使用局部热敷或冷敷。

（2）避免可以加重症状的活动、食物或饮料：常见刺激物包括咖啡因、酒精、人工甜味剂、辣椒及含有维生素C的食物。列出一份可以尝试、应该限制或避免的食物清单，可能对患者有所帮助。症状缓解前不要摄入应避免的食物，缓解后可重新摄入。根据经验，大多数食物敏感的患者都知道哪些食物应该避免，并已经将其从膳食中去除。关于食物对间质性膀胱炎影响的研究极为有限；然而，在一项极为小型的随机试验中，与使用常规饮食的患者相比，30例遵循特别定制饮食的患者在3个月及1年时均存在间质性膀胱炎症状改善。还应要求患者识别并避免可能会加重膀胱症状的运动、娱乐活动、性行为或体位。症状日记可能有助于一些患者识别这些因素。

（3）液体管理：液体和排尿日记可以提供用于指导液体管理推荐的信息；对每位患者的液体管理推荐应该个性化制定。尿液浓缩时症状加重的患者可能会发现增加液体摄入有所帮助。其他在膀胱充盈时出现疼痛的患者可能会发现适度的液量限制可能会提供一定的症状缓解。应指示患者避免大量摄入液体。大多数患者的每日液体摄入量没有必要超过2L。限制液体摄入的患者应该尽量保持尿液呈淡黄色。

（4）训练膀胱憋尿功能：来自136例IC/BPS患者的前瞻性研究数据支持行为矫正训练的效果，这些患者接受了宣教、症状管理（肌肉拉伸、冷敷/热敷、避免疼痛诱因）、液体管理、膳食调整和膀胱训练的行为矫正训练。12周时，这些患者中有45%称症状得到中度或显著改善。

一项随机试验对这种治疗的有效性进行了最佳阐述，该试验在IC/BPS女性中比较了盆底理疗与传统全身保健按摩的情况。理疗组的整体有效率显著更高（59% vs 29%）且有统计学意义。两组不良事件发生率没有差异。重要的是该试验仅纳入了体检时有盆底肌压痛的女性；盆底理疗对无肌肉压痛的女性的疗效尚不明确。盆腔理疗包括治疗骨盆肌肉压痛点、激痛点、结缔组织缺乏弹性和肌肉异常。这类治疗应由接受过盆腔软组织手法操作和康复专门训练的理疗师来进行。

（2）口服药物：治疗开始时通常使用口服药物。如果这些药物不能缓解症状或患者不能很好耐受，则使用基于膀胱导管插入或膀胱镜的治疗。目前尚无关于口服药治疗IC/BPS的对比研究；药物的选择取决于不良反应的风险和患者的意愿。对于大多数IC/BPS患者，建议使用阿米替林作为初始口服药物，而不是其他药物。对于阿米替林无效或受其不良反应困扰的患者，可能适合采用戊聚糖多硫酸钠（PPS）治疗。对于IC/BPS合并过敏性疾病的患者亚组，建议使用抗组胺药作为初始口服药物。

对于诉夜间频繁排尿而失眠的患者，可在睡前使用抗组胺药（例如，羟嗪），因为这类药物的催眠作用可能对这部分患者有所帮助。此外，在实践中，对于有其他过敏性疾病的患者，我们也使用抗组胺药作为初始口服药物。这种方法是基于一种假设，即超敏反应可能是导致膀胱症状的原因（例如，研究发现膀胱壁的肥大细胞增多）。

（1）膀胱水扩张：膀胱水扩张在治疗IC/BPS中的应用有很大差异，通常取决于临床经验。如果初始尝试口服药物未能有效减轻症状或者患者的症状迅速进展，通常会将膀胱水扩张用作一种治疗措施。反复进行治疗性水扩张仅用于获得明显且持续缓解（>6个月）的患者。膀胱水扩张在传统上用于诊断IC/BPS，但也被认为具有治疗作用，因为部分患者称在该操作后症状获得了长时间缓解。这种作用可能是由于破坏了膀胱壁内的感觉神经。仅有少数观察性研究评估了使用膀胱水扩张治疗IC/BPS的情况。一些研究报道70%-80%的患者的症状有所改善，而其他研究报道仅有40%的患者获得改善。膀胱水扩张的缺点在于有些患者在该操作后症状会暂时加重，并且改善通常只持续较短的时间（<6个月）。部分IC/BPS患者在膀胱镜检查时可发现Hunner溃疡。据报道，对这些病变进行切除、电灼烧或注射皮质类固醇可使症状获得持续缓解，但通常需要定期重复治疗。

（2）膀胱内灌注：据报道，膀胱内灌注GAG会使IC/BPS患者获得部分症状缓解。灌注治疗的原理是可向靶组织（膀胱内膜）给予高浓度GAG药物，同时全身性不良反应风险较低。在美国以外的地区，批准用于膀胱内灌注治疗的药物包括透明质酸、硫酸软骨素、透明质酸-硫酸软骨素以及PPS。

（3）二甲亚砜：1997年，美国FDA批准了二甲亚砜（DMSO）用于治疗IC/BPS。两项小型随机试验支持二甲亚砜的疗效。DMSO的作用机制被认为是多方面的，包括抗炎、镇痛、松弛平滑肌和抑制肥大细胞的作用。DMSO仅用于口服药物治疗失败的患者。二甲亚砜的应用有限，其原因是二甲亚砜会引起症状短期加重，而且需要多次就诊以进行膀胱插管。在实践中，通常会在使用膀胱内灌注DMSO之前先进行膀胱水扩张治疗，因为膀胱水扩张可能会提供额外的诊断信息（有无Hunner溃疡、膀胱容量），而且如果膀胱水扩张治疗有效，则患者的就诊次数一般会比选择DMSO时更少。

（1）膀胱逼尿肌内注射肉毒毒素：逼尿肌内注射BoNT治疗IC/BPS可以联合膀胱水扩张。虽然BoNT可能缓解IC/BPS的症状，但存在尿潴留的风险。对于存在膀胱疼痛的患者，尿潴留的影响可能尤为恶劣。任何考虑这种治疗的患者必须愿意且能够自己执行间断膀胱插管。BoNT治疗IC/BPS的作用机制可能是BoNT能够调节感觉神经传递。

（2）骶神经调节：神经调节治疗是一种具有相关风险的外科操作，尚未充分研究其用于治疗IC/BPS的情况。几项患者数少于30例的研究得出的观察性资料表明，骶神经调节植入装置可以减少IC/BPS患者的尿频和膀胱疼痛。

（1）环孢素A：据报道，使用口服环孢素A可以减轻部分IC/BPS患者的症状，尤其是伴有Hunner病变的患者。然而，这种药物的使用受到潜在不良反应的限制，包括肾毒性、高血压、免疫抑制、毛发生长、牙龈增生、感觉异常、腹痛、潮红和肌肉疼痛。

尿流改道术是将输尿管从膀胱上切除，并将尿液改道至不可控性尿道造口或可控性导尿式尿袋。这些复杂的重建手术利用肠段来构造新的贮尿囊。尿流改道术能够可靠地缓解尿频和夜尿的症状，但即使同时进行了膀胱切除术，盆腔疼痛可能会持续存在。

（2）泌尿系统镇痛药：泌尿系统镇痛药（例如，非那吡啶、乌洛托品）用于短期治疗。不建议长期使用这些药物，因为可能会引起并发症，例如肝/肾功能障碍。

（3）口服和经皮镇痛药：使用非麻醉类和麻醉类镇痛药的原则与用于治疗其他慢性疼痛的原则相同。如果需要长期使用镇痛药，应考虑将患者转诊至疼痛管理专科医生处。

（4）膀胱内灌注利多卡因：对于重度膀胱疼痛急性发作的IC/BPS患者，可采用膀胱内灌注利多卡因加肝素和/或碳酸氢钠作为挽救治疗。这种治疗需要插入膀胱导管，仅用于采用泌尿系统镇痛药或口服非麻醉类镇痛药或其他IC/BPS治疗未见缓解的患者。膀胱内治疗通常在诊室中进行，但是对于尚未找到其他有效治疗且重度膀胱疼痛频繁发作的患者，可由泌尿专科医生指导患者在家中实施这种治疗。膀胱内灌注利多卡因加肝素和/或碳酸氢钠主要是基于临床经验。膀胱内灌注利多卡因的潜在不良反应包括泌尿道感染、排尿困难、尿道刺激和膀胱疼痛加重。

（5）共存疾病的治疗：应治疗引起膀胱疼痛或盆腔其他部位疼痛的慢性病，因为改善相关疾病通常可以促进患者的总体健康。证据表明，任何盆腔或腹部脏器的敏化都可能导致膀胱的敏感性增加。因此，治疗共存疾病很重要，这些包括外阴痛，或者子宫内膜异位症、痛经、炎症性肠病、憩室炎、肠易激综合征和纤维肌痛等其他慢性盆腔疼痛病因。由于IC/BPS患者通常被诊断出1种或多种疾病，所以治疗决策较为复杂，通常需要与对这些疾病诊疗经验丰富的临床医生合作。

（6）心理社会支持：心理社会支持对于任何慢性疼痛疾病的治疗都是必不可少的。慢性疼痛的患者常有抑郁和焦虑，可能会阻碍治疗的成功。一旦怀疑患者出现抑郁或焦虑，将其转诊进行精神卫生评估可能有用。此外，训练减压和放松方法可使一些患者好转。据报道，较高强度的压力会加重IC/BPS症状，而适应不良性应对策略也会对症状造成不良影响。