失眠患者该如何选择药物治疗？

目前临床治疗失眠的药物，主要包括苯二氮卓类受体激动剂(benzodiazepine receptor agonists，BZRAs)、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和具有催眠效应的抗抑郁药物。

1．BZRAs：分为苯二氮卓类药物(benzodiazepine drugs， BZDs)和非苯二氮卓类药物(nonbenzodiazepine drugs，non—BZDs)(1)non—BZ Ds：唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆属于快速起效的催眠药物，能够诱导睡眠始发，治疗入睡困难和睡眠维持障碍。(2)BZDs：艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮、氯硝西畔、地西泮）。BZDs药物可以改善失眠患者的入睡困难，增加总睡眠时间，不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减低、跌倒、认知功能减退等。持续使用BZDs后，在停药时可能会出现戒断症状和反跳性失眠。对于有物质滥用史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。肝肾功能损害、重症肌无力、中重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合(obstructive sleep apnea，OSA)以及重度通气功能障碍患者禁用BZDs。

2．褪黑素和褪黑素受体激动剂：

3．食欲素受体拮抗剂：食欲素又称下丘脑分泌素，具有促醒作用。针对食欲素双受体发挥抑制作用的拮抗剂苏沃雷生(suvorexant)，已获得美国食品药品监督管理局批准用于治疗成人失眠(入睡困难和睡眠维持障碍)。

4．抗抑郁药物：部分抗抑郁药具有镇静作用，在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。(I)三环类抗抑郁药物：小剂量的多塞平(3
-6 mg／d)因有特定的抗组胺机制，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠状况，具有临床耐受性良好，无戒断效应的特点，近年已作为治疗失眠的推荐药物之一。(2)曲唑酮：小剂量曲唑酮(25-150 mg／d)具有镇静催眠效果，可改善入睡困难，增强睡眠连续性，可以用于治疗失眠和催眠药物停药后的失眠反弹。(3)米氮平：小剂量米氮平(3.75～15.00 mg／d)能缓解失眠症状，适合睡眠表浅和早醒的失眠患者。(4)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)：虽无明确催眠作用，但可以通过治疗抑郁和焦虑障碍而改善失眠症状。抗抑郁药物与BZRAs联合应用：慢性失眠常与抑郁症状同时存在，部分SSRI与短效BZRAs
(如唑吡坦、右佐匹克隆)联用，可以快速缓解失眠症状，提高生活质量，同时协同改善抑郁和焦虑症状。

总结一下失眠药物治疗策略如下：(1)失眠患者药物治疗的具体策略(可视为序贯方案)：①首选noll-BZDs，如唑吡坦、右
佐匹克隆；②如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短-中效的BZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；③添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等)，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(Ⅱ级推荐)。(2)长期应用BZRAs的慢性失眠患者至少每4周进行1次临床评估(I级推荐)。(3)推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用non-BZDs。(4)抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗(I级推荐)。