来聊一聊肺部磨玻璃结节

很久没有更新文章了，主要是属实太忙，自从担任科室行政副主任之后，管理的工作多了不少。临床业务方面，手术也不能丢，我对自己的目标是至少每周要保持5台以上的手术，再加每周2次专家门诊，无数的学术会议，所以，几乎没有了闲暇的时间。但，科普不能丢，今天我们再来聊一聊小结节的一些问题。

由于今年疫情的缘故，许多患者在治疗其他疾病的同时，被要求做胸部CT，比如，现在消化科做胃肠镜要求患者提供胸部CT，做妇科手术要先照胸CT，发热患者就更不用提了，胸部CT是必须检查。因此，很多患者无意中发现肺部存在小结节，因此到我这里来就诊，很恐慌，希望医生能告诉他肺部小结节不是肺癌。

其实在门诊中碰到的小结节，良性居多，恶性的只占其中的20%，当然，这是从数量上而言，从结节的影像学特征来说，我们往往会看到3类对于小结节的描述，实性结节，亚实性结节，磨玻璃结节。这其中，实性小结节的恶性可能性最低，尤其是双肺多发的实性小结节，往往是一些炎性病变或陈旧结核的瘢痕影，这种结节无需治疗，只需要每年复查一次胸CT就可以了；而亚实性结节的恶性可能性是最高的，这种结节在CT上呈现出部分磨玻璃和部分实性成分混合 密度特征，实性成分越多，恶性肿瘤的可能性越大，往往已经到了微浸润或浸润性腺癌的阶段，需要尽快手术治疗，手术既可以达到治愈的效果，术后往往不需要放，化疗，只需要每半年一次的定期复查就可以了，复发率极低，一般不高于5-10%。纯磨玻璃密度结节的恶性可能性介于实性结节与亚实性结节之间，纯磨玻璃密度结节也是在临床中最难判断和决定治疗方式的。

一般来说，直径大于7mm的纯磨玻璃结节，恶性可能性已经大于良性可能性，一般恶性概率在65%左右，随着直径的增大，恶性可能性直线上升，当纯磨玻璃结节直径大于1cm，到1.2cm的时候，恶性可能性就接近90%了，而直径大于1.5cm的纯磨玻璃结节，可以说95%以上是恶性的，这些结节肯定是建议微创手术治疗，不需要切除肺叶，楔形切除或肺段切除就足可以达到治疗效果，复发率同样很低，绝大部分患者可以术后终生不再复发。刚才提到最难抉择的是直径小于7mm的纯磨玻璃结节，如果CT报告没有描述结节大小，只是提示肺部微小结节影，那么，就意味着这些结节的直径小于3mm，是完全不用在意的，不需要吃药，每年一次定期复查即可。

如果磨玻璃结节直径在5-7mm，则已经有一定概率是恶性的了，只是概率没有超过50%，或接近50%，所以这类结节我们通常也是告知患者定期复查，复查周期根据结节的影像学特征来定，如果觉得恶性可能性偏大，可以让患者3个月复查一次，如果觉得恶性可能性偏小或虽然恶性可能性稍大，但判断结节生长缓慢，则可以让患者半年复查一次即可。有的患者会问，既然有一些5-7mm的结节医生判断恶性可能性已经不小了，为什么不建议直接手术呢？那么这其中有2个原因。

第一，直径小于7mm的磨玻璃结节，即使是恶性的，一般也是惰性为主，也就是生长缓慢，不会出现快速生长，快速转移的情况，医生虽然判断恶性可能性已经不小了，但毕竟不是100%为恶性，医生是人不是神，一样有判断失误的情况，所以，对于5-7mm的磨玻璃结节，有经验的医生都会建议患者至少经过1到2次的规律复查，再决定需不需要手术，同时，我会把真实情况与患者本人交代，告知他（她）不需要恐慌，肺部结节虽有恶性可能性，但危害很低，再观察1-2次再决定要如何处理，这期间是安全的，即使半年或一年后再手术，也不会影响生存和寿命，让患者有自主选择的权利。

第二个原因是，一些直径小于7mm的磨玻璃结节，在CT上虽然看得很清楚，但手术切下肺组织后，会摸不到，这就让手术医生很尴尬，患者来手术是希望知道最终是良性还是恶性，如果切下来摸不到，就出不了病理结果，虽然术后CT也证实确实是结节没有了，已经切掉了，但一些患者还是会无法接受，所以，对于小于8mm的磨玻璃结节，尤其是5-7mm的结节，外科医生在处理时是非常谨慎的，不会盲目建议患者手术，当然，也有特殊情况，如果影响学特征是典型的恶性表现，比如描述结节有分叶，或者毛刺，或有血管滋养征，同时边界非常清晰，那么，一些5-7mm的结节也是建议要手术的，所以，专科医生的建议非常重要。我们通常会给出建议，虽然不能保证100%都正确合适，但判断错误的可能性一定比较低。另外，有一些患者带着外院的CT片子来就诊，打印出来的CT片子清晰度比较低，而且是缩小过的，很多结节本身直径就不到，不到1cm，在缩小以后就更没法判断结节性质了。

所以，如果是外院的CT，建议虽好是携带光盘和笔记本电脑，或手机上有云胶片（目前许多医院都提供云胶片服务，即在手机上就可以查阅原始的影像学电子胶片），如果只有打印好的黑胶片，那往往需要到门诊来重新拍片了，虽然一般当日就可以拍的上，也看得到片子，但毕竟是浪费了时间。一些小结节，确实只有原始的电子影像才能看清楚和进行判断。天津医科大学总医院肺部肿瘤外科李昕