保胎遭遇OHSS

OHSS 主要是由医源性因素引起，因此及时发现并进行早期的预防和治疗显得尤为重要。对于复发性流产选择辅助生殖的患者，发生OHSS 时，更需要严密监测各项指标，并针对性给予侧重点不同的治疗。重视 OHSS 的并发症，最大限度减少其危害，从而提高妊娠及保胎成功率。

卵巢过度刺激综合征（OHSS）是人类辅助生殖技术（ART）中超促排卵后常见的并发症，临床表现为卵巢增大、腹胀、胸闷、少尿等，严重者可引起胸腔积液、腹腔积液、血栓形成、肝肾功能受损、无尿甚至危及生命。其病理和生理变化是毛细血管的通透性增加、体液大量外渗并继发一系列的改变，其发生与促排用药的类型、剂量、治疗方法、疗效长短、患者本身对药物的反应差异等密切相关。OHSS 病因尚不明确,可能与促排卵药物导致多卵泡发育，血清雌二醇浓度过高，肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，血管内皮生长因子高表达和一些炎症介质和细胞因子有关，人绒毛膜促性腺激素（HCG）的应用对OHSS有促发作用。

随着近年辅助生殖技术(ART)的发展, OHSS 病例逐年增多。据文献报道, 体外受精(IVF)诱导 排卵周期轻度 OHSS 发生率约 20%~33%, 中度 OHSS 发生率约2%~6%, 重度 OHSS 发生率约 0.1%~0.2%, OHSS死亡病例罕见。妊娠周期OHSS发病率约为非妊娠周期的4倍。对于OHSS高危人群来说，进行IVF后重度OHSS的发生率为10%~30%之间，远高于一般发生率，所以对高危人群采取预防措施尤为重要。OHSS的高危因素包括原发性高危因素和继发性高危因素，详见下表：

通过充分评估患者卵巢功能、年龄等情况,结合既往史，早期识别高危因素，设计个体化的促排卵方案,可预防OHSS的发生。另外，滑行疗法（costing）,全胚胎冷冻，促性腺激素释放激素(GnRH)类似物使用，促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRH-A)代替 HCG诱导卵泡成熟和触发排卵,取消促排卵周期，卵母细胞体外成熟等均为预防OHSS的有效方法。其他药物的使用，如多巴胺受体激动剂（卡麦角林）、胰岛素增敏剂（二甲双胍）、白蛋白、阿司匹林等可在一定程度上预防OHSS的发生。在临床中OHSS的预防比治疗更为重要，需及时采取一定的预防措施减少OHSS的发生，以减小OHSS对受治女性的损害。

建议对患者进行细致的评估, 并确定其严重程度。轻度OHSS、单纯卵巢体积增大的中度OHSS, 一般不会发生并发症, 无需特殊治疗, 根据病情适当对症治疗, 并在门诊监测相关指标。确诊为中、重度OHSS的患者, 建议动态监测以下实验室项目: 凝血功能、血常规、肝肾功能、电解质等, 超声检查卵巢大小, 是否合并腹腔或胸腔积液。在临床治疗实践中，多采用保守对症支持治疗的手段，比如扩容、改善微循环、维持电解质平衡等，主要包括人血白蛋白注射液、羟乙基淀粉注射液、聚明胶肽注射液等扩容，维持水电解质平衡，针对性给予患者补液、抗凝及利尿等治疗方法。对于胸腹水多的患者，采用穿刺抽吸胸水、腹水和卵泡液，密切观察出入量、妊娠结局和并发症情况等，按时抽血复查肝肾功能，积极预防肝肾损害、栓塞、电解质紊乱等严重并发症。

梁女士，27岁，G4P0，RSA3次。

病史：2017年3月孕60天胚胎停育；

2017年12月孕50天胚胎停育；

2019年2月生化妊娠1次。

既往史:多囊卵巢综合征病史；甲减病史一年。

于2019年7月4日在当地妇幼保健院促排移植鲜胚2枚，于7月12日晚上9点多出现胸闷气短伴恶心呕吐症状，随即入院就诊，诊断卵巢过度刺激综合征（OHSS），收入院给予聚明胶肽注射液和林格氏液输液三天，移植第10天测血hcg891mIU/mL。

我院就诊经过：患者确定移植成功后，于7月18日来我院就诊保胎，自诉胸闷气短无好转，腹胀且尿量减少，我院超声提示：宫内无回声，腹腔及盆腔大量积液，双侧胸腔积液，双侧卵巢增大，考虑卵巢过度刺激综合征，当日血hcg示：1615mIU/ml,雌二醇示：>11010pmol/ml,孕酮示：>190ng/ml；血常规提示：WBC:17.85 10e9/L,红细胞压积38.8%，血小板压积0.34%，血小板计数351 10e9/L；肝功能无异常；TSH:6.33uIU/ML。要求住院治疗，告知患者OHSS对母体和胎儿的风险，严重时危及母体生命，必要时可能需要终止妊娠，患者坚决要求住院保胎治疗，收入院时患者精神一般，面色微黄，食欲差，睡眠差，体重57kg。

入院后，完善相关检查，给予每日静脉输入人血白蛋白注射液和电解质等扩容、补液治疗，并给予每日俩次皮下注射依诺肝素钠注射液抗凝治疗，口服阿司匹林肠溶片和硫酸羟氯喹片，人免疫球蛋白注射液输注，经过一周的积极治疗，患者体重减轻，胸闷气短缓解，饮食可，睡眠好，复查彩超提示：宫内双胎早孕，双绒双羊。胸腹水面积稍微缩小，双卵巢增大如前，继续同前治疗。

入院后第13天，自述胸闷、腹胀明显减轻。饮食睡眠好，二便无异常，体重53kg。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音略弱，未闻及干湿啰音。心脏听诊无异常，腹部平软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。患者病情较入院时明显好转，彩超提示无胸水腹水，宫腔内探及两个孕囊回声，皆有胎心胎芽，右卵巢大小约11.8X8.1cm,其内见8-9个囊性回声，最大者约6.8X5.8cm;左卵巢大小约6.5X4.5cm,其内见5-6个囊性回声，最大者约3.9X2.2cm,直肠窝探及分别约4.5X2.3cm（子宫前方）和6.1X1.8cm（子宫后方）的液性暗区，S/D=7.89，嘱患者多饮水，昨日已停输人血白蛋白注射液，其他治疗同前，密切观察病情变化。

入院第19天，孕50天，一般情况可，患者无胸闷气短，无腹胀，体重52kg,体重较入院时减轻5kg，饮食睡眠好，二便正常。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏听诊无异常，腹部平软，无压痛，肝脾未及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。考虑患者病情稳定，准予出院。

住院期间孕激素情况如下：

出院后1周来医院复查1次，顺利过NT，早期子痫低风险，患者在孕约16周时子痫低风险带药回家安胎，后期用药在好大夫网站上咨询付锦华教授。

笔者后来回访患者，孕21周中期子痫低风险，孕26周时在当地医院产检，血压体重正常范围，彩超提示：中孕，双绒双羊，羊水适量，宫颈变短，遵医嘱卧床；至孕30周时因宫缩在当地医院住院抑制宫缩保胎治疗1周后出院，期间无阴道流血流液。出院后，继续卧床，于孕35周时遵医嘱停止皮下注射肝素，于2020年3月3日，孕37+1周在当地医院行剖宫产，产下龙凤胎，母子平安，宝宝一个体重3500g,另一个体重2300g，俩宝宝评分都是十分，母乳喂养，目前俩宝贝4个多月了，漂亮聪明可爱，为这个家庭增添了开心快乐。

梁女士胚胎停育3次，到处寻医问药，一路走来，无比艰辛，幸运的是好姐妹告诉她到好大夫网站找付锦华教授咨询，并及时来青岛住院治疗，正是因为该患者的积极配合、勇敢坚持和付锦华教授的精心调整治疗方案，才有了如今的好结果。祝愿他们全家幸福美满！祝愿俩宝贝健康成长！也祝愿所有的求子路上的姐妹们都能如愿以偿!

参考文献：

1.刘风华,杨业洲,张松英,乔杰,刘嘉茵.辅助生殖技术并发症诊断及处理共识[J].生殖与避孕,2015,35(07):431-439.

2.乔杰,张曜耀,李蓉.重视促排卵的质量与安全性[J].中国实用妇科与产科杂志,2015,31(01):13-17.