ESC2020丨聚焦高危房颤，探寻可使患者更多获益的抗凝策略

心房颤动（以下简称房颤）从某种程度上说可以称为一种老年病，无论男女，房颤患病率均随年龄增加而升高，至65岁后更是迅速攀升，＞85岁人群中房颤患病率可高达17.8%[1]。老年房颤通常伴有合并症，这让患者管理变得更为复杂。在ESC 2020会议上，美国哈佛医学院Robert Giugliano 教授和比利时Hasselt大学Pascal Vranckx教授分别强调了有合并症的老年房颤患者抗凝治疗挑战，分享了最新的房颤行PCI患者抗栓治疗研究数据，为高危房颤患者抗凝治疗策略制定提供了重要信息。

Robert Giugliano 教授：NOAC尤其艾多沙班可使多种高危房颤患者一致获益

4种NOAC具有不同药代动力学和药效动力学特征，包括给药方式、生物利用度、蛋白结合率、分布容积、CYP代谢以及经肾脏清除率等，因此在具有类效应的基础上，NOAC也存在不同之处。Giugliano 教授等对4大NOAC房颤卒中预防研究进行荟萃分析[2]发现，NOAC较华法林显著降低卒中/体循环栓塞（SEE）风险（RR 0.81，P≤0.0001） ；显著降低全因死亡率（RR 0.90，P=0.0003）；但大出血方面，差异未达到统计学显著性（RR 0.86，P=0.16）。Giugliano 教授指出这与研究之间的异质性有关（异质性P=0.001），基于此建议不关注整体效应，而是分开来看待，艾多沙班和阿哌沙班可显著降低大出血风险。

Giugliano 教授提出了“易损患者（vulnerable patient）”的概念，包括老年、既往卒中，合并糖尿病、合并慢性肾脏病（CKD）、合并冠心病（CAD）、合并肿瘤或肝病等的患者。Caldeira等分析发现，在老年（≥75岁）房颤患者中，所有NOAC均较华法林显著降低卒中/SEE风险；但在大出血风险方面，与华法林相比，艾多沙班和阿哌沙班显著降低大出血风险，利伐沙班未见显著差异，而达比加群两个剂量均显著增加大出血风险[3]（图2）。Caldeira等分析证实，无论患者既往是否存在卒中/短暂性脑缺血发作（TIA），NOAC均保持一致的有效性，整体上降低大出血风险[4]。对CrCl 30~50 ml/min的CKD患者，所有NOAC在卒中预防上至少不劣于华法林，但仅艾多沙班和阿哌沙班可降低大出血风险[5]。合并CAD和无CAD房颤患者、合并糖尿病与无糖尿病房颤患者均可从NOAC治疗中一致获益。但对合并CAD患者，艾多沙班60//30 mg是唯一降低心血管死亡率的NOAC[6]。总之，ENGAGE AF TIMI-48研究丰富的亚组分析为艾多沙班在多个高危房颤患者群体中的有效性和安全性提供了证据，无论患者年龄，是否有跌倒风险、中度肾功能不全、既往卒中/TIA史、未使用过VKA、心力衰竭、合并CAD、合并肿瘤、合用胺碘酮、永久性房颤或肥胖等，均可一致获益。