一医青年专家说科普丨消化内科陈坛辀主任医师：萎缩性胃炎、肠化、异型增生、上皮内瘤变…会变癌吗？
温州医科大学附属第一医院7月6日
董女士，75岁，在体检时胃镜诊断慢性萎缩性胃炎伴糜烂，随后的病理报告提示：胃窦小弯萎缩（++）肠化（++），胃窦大弯重度异性增生（局部高级别上皮内瘤变）。看到报告后，董女士整日忧心忡忡。后经人介绍，来到温医大附一院门诊就诊。
慢性萎缩性胃炎是胃黏膜上皮遭受反复损害导致固有腺体的减少，伴或不伴肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种慢性胃部疾病。
慢性萎缩性胃炎的诊断通常包括内镜诊断和病理诊断（也就是老百姓口中的切片结果）。内镜下的诊断与医生的经验有关，准确率不高。随着放大加染色内镜的应用，内镜下诊断的准确率提高了不少，但确诊还是要以病理诊断为主，通常用+---+++表示萎缩的严重程度。董女士的内镜报告和病理均已提示萎缩。
慢性萎缩性胃炎的治疗最主要的就是去除病因，缓解症状，改善胃黏膜炎性反应。随访是其中非常重要的一个环节。一般认为萎缩性胃炎有一定的癌变率，所以对这些患者需定期随访。萎缩性胃炎不伴肠化生和异型增生者可每1-2年作内镜和病理随访，中至重度萎缩或伴肠化生者每1年随访一次。
肠化就是肠上皮化生，指胃粘膜上皮细胞及隐窝上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，变得相似于小肠或大肠的上皮。肠化生范围和亚型对预测胃癌发生的危险性有一定价值，范围越广，胃癌风险越高。不完全型/大肠型化生与胃癌发生更相关。
异型增生和上皮内瘤变其实是同义词，后者是WHO国际癌症研究协会推荐的术语。现在国际上将轻中度异型增生归入低级别上皮内瘤变，重度异型增生则归于高级别上皮内瘤变。大家对这一检查结果要给予高度重视，因为这可以说是一种最重要的癌前病变。据国内资料报道，低级别上皮内瘤变癌变率为0.45-14.3% 。因此，我国指南建议对低级别上皮内瘤变者要再次内镜下精细评估（放大+染色内镜）。如果有高危因素，或复查后还是低级别上皮内瘤变，那建议做内镜下干预治疗。如果复查后未发现低级别上皮内瘤变，那么需要在一年后复查胃镜。
可董女士胃镜报告提示已经是重度异型增生，局部高级别上皮内瘤变了，那该怎么处理呢？重度异型增生，高级别上皮内瘤变其实已经属于早期胃癌的范畴了。目前对于无淋巴结转移风险的早期胃癌首选方式就是内镜下切除。目前最新的技术是ESD（内镜黏膜下剥离术），但在准备ESD前一定要做详细而规范的评估。董女士住院后，消化内一科陈坛辀主任医师先给予其内镜下精查，即放大+染色内镜检查。内镜下判定董女士为早期胃癌，浸润深度不超过黏膜肌层，可内镜下完全切除。接下来就是内镜下剥离了，剥离下来的早癌胃黏膜标本，大小约3.5*3.5cm。整个过程耗时约40分钟，术中几乎没有一点出血。术后第二天，董女士就开始进流体，术后5天顺利出院。术后病理提示腺上皮重度异型增生伴小灶区癌变，切缘及基底均为阴性。可能大家要问了，所有的早期胃癌都可以ESD吗？答案是否定的。如果胃镜活检已确诊为低分化型癌、印戒细胞癌或病变深度超过黏膜下层上1/3的早癌，不宜行胃镜下治疗，宜首先胃癌的外科根除性手术。所以术前评估非常重要。ESD治疗早期胃癌的效果怎么样，能达到外科手术切除的效果吗？早期胃癌ESD治疗后，5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2%~97.1%和100%。其5年生存率与外科手术是一样的，但手术风险比外科明显减少；ESD术后保留完整的胃，患者生活质量明显高于外科手术。半年后董女士来我院复查胃镜，提示创面完全愈合，恢复非常好。至此，董女士早期胃癌完全治愈，接下来只要每年定期复查胃镜即可。
陈坛辀，主任医师，副教授，医学博士，硕士研究生导师，美国弗吉尼亚联邦大学访问学者，中华医学会浙江省消化病分会青年副主任委员，中国中西医结合学会消化心身专家委员会青年委员，中华医学会温州市消化病分会秘书，浙江省消化中心温州分中心委员兼秘书，浙江省医学会消化病分会早癌学组委员。从事消化内科临床医疗、教学、科研工作十余年。主要研究领域为消化道肿瘤（胃癌、肠癌、食管癌、肝癌），幽门螺杆菌感染，慢性萎缩性胃炎，肝硬化的中西医结合治疗及各种内镜下微创手术如胃肠息肉治疗术，早期胃肠间质细胞瘤、胃癌、肠癌的内镜下微创治疗，胆道结石及肿瘤介入微创治疗，食管肿瘤狭窄支架植入术，贲门失驰缓症内镜治疗，肝硬化食管静脉曲张破裂出血内镜下治疗等等。每年门诊量约12000人次/年，胃肠镜检查约2000例/年，内镜微创手术共约1000例/年，其中ERCP、ESD、STER、POEM、EVL、EIS等内镜下IV类（最高难度）手术约500例/年。
本文是陈坛辀版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
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发表于：2020-10-05
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