视网膜脱离病因及治疗方法

正常视网膜

- 视乳头居于鼻侧，直径1.5mm

- 视网膜动脉和静脉伴行从视乳头发出，在视网膜表面，中央动脉直径0.096-0.112mm，中央静脉直径0.123-0.142mm，动静脉比例2:3

- 黄斑区居于颞侧，在上下血管弓之间，直径约3mm，中心凹位于视乳头颞侧缘3mm，视乳头中心水平线下方0.8mm。

视网膜的十层结构

正常时，为什么视网膜不脱

视网膜附着机制

鉴别

牵拉性视网膜脱离

机械性牵拉力

治疗：玻璃体切除术

发病原因：

- 增殖性糖尿病视网膜病变

- 增殖性玻璃体视网膜病变

- 视网膜静脉阻塞

- 视网膜静脉周围炎

- 早产儿视网膜病变

- 眼外伤

- 等等

渗出性视网膜脱离

- 脉络膜、色素上皮或视网膜本身疾病所致的视网膜下液体集聚。

- 炎性疾病、肿瘤是主要原因。

渗出性视网膜脱离

常见原因：原田病、葡萄膜炎、后巩膜炎、恶性高血压、中浆、Coats病、交感性眼炎、葡萄膜渗漏、视网膜血管瘤、脉络膜肿瘤。

治疗：针对原发病。

孔源性视网膜脱离

孔源性视网膜脱离, rhegmatogenous retinal detachment

高危因素：

- 高度近视

- 老年

- 眼外伤

- 无晶体眼

- 人工晶体眼

- 家族史

孔源性视网膜脱离发病机制

常见周边视网膜变性

易致裂孔形成

- 格子样变性

- 蜗牛痕变性

- 色素块变性

- 囊样变性

- 后天性视网膜劈裂

- 周边视网膜发白

- 弥漫性脉络膜视网膜萎缩

视网膜格子样变性

蜗牛痕样变性

色素块样变性

视网膜劈裂

弥漫性视网膜脉络膜萎缩

非压迫变白

常见周边视网膜变性

相对良性的周边视网膜变性

- 微囊样变性 (典型性囊变)

- 雪花状变性 (霜样变性)

- 脉络膜视网膜变性 (鹅卵石样变性)

- 铺路石变性 (脉络膜视网膜萎缩)

- 前部的色素变性

- 玻璃膜疣

铺路石样变

玻璃体液化变性

形成裂孔

急性玻璃体后脱离

症状

体征—裂孔

体征—视网膜隆起

检查

- 视力

- 眼压

- 直接检眼镜：16倍，正像，平面，细看后极部

- 间接检眼镜：3-4倍，倒像，全貌，立体感，照明度高

- 78D/90D/120D裂隙灯前置镜：倒像，立体感，方便

- 三面镜

- 辅助检查：B超，OCT

- 视野，视觉电生理等等

三面

诊断

发现裂孔——容易诊断

未发现裂孔

寻找视网膜裂孔

瑞士眼科医生Jules Gonin在1929年提出：视网膜裂孔是网脱的原因。

Lincoff规则

上方脱离

跨越 12 点的脱离

- 裂孔在 12 点两侧 1个半钟点内

- 常在脱离向下展较多一侧

颞上或鼻上不跨越 12 点的脱离

- 裂孔在脱离最高处 1个半钟点内

下方脱离

下方脱离，二侧高度不等

- 裂孔常在高的一侧

下方扁平脱离，二侧范围相等

- 裂孔常在6点附近

后极脱离

后极部脱离可能是黄斑裂孔

合并有后巩膜葡萄肿的高度近视

- 裂孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹

- 有时积液在后巩膜葡萄肿处，而裂孔在周边部

全视网膜脱离----仔细查找裂孔 (症状最早出现的方位)

孔源性视网膜脱离治疗

- 注气

- 放液

- 冷凝

- 环扎、垫压

- 玻切

- 气体、硅油填充

术式选择

外加压

巩膜外环扎

环扎+外垫压

缝线避开涡静脉

环扎对眼球形状的影响

冷凝头的正确位置

冷凝部位与裂孔的关系

冷凝适当

放液

首选放液引流位置

脉络膜血管少：

- 内外直肌上下缘

- 上下直肌下

巩膜加压处

视网膜隆起最高点

鼻侧

- 出血不影响黄斑部

在硬的固定皱褶处，不引起视网膜嵌顿

环扎术并发症

- 巩膜穿孔

- 眼压升高

- 眼缺血综合征

- 玻璃体嵌顿

- 继发性黄斑部视网膜前膜

- 增殖性玻璃体视网膜病变

- 加压物外露与感染

- 复视

- 环扎痛

眼缺血综合征

复杂视网膜脱离

多发性裂孔、巨大裂孔、黄斑裂孔性视网膜脱离，无晶状体、人工晶状体眼视网膜脱离，伴玻璃体积血的视网膜脱离，PVR严重的视网膜脱离，伴有脉络膜脱离，复发性视网膜脱离

治疗：玻璃体切除术

微创玻璃体切割

实用、高效、安全

微创玻切手术适应证

- 简单新鲜孔源性视网膜脱离

- 复杂孔源性视网膜脱离

- 牵拉性视网膜脱离

- 复发性视网膜脱离

眼内填充及体位

裂孔最高位

- 惰性气体

- 硅油

微创玻切术中并发症

- 注管滑脱

- 视网膜下灌注

- 损伤晶状体

- 器械变形断裂

- 出血

- 医源孔

微创玻切术后并发症

- 视网膜脱离复发

- 角膜水肿

- 白内障

- 高眼压

- 眼内出血

- 低眼压

- 眼球萎缩

总结

视网膜脱离主要分为：渗出性、牵拉性、孔源性三大类

鉴别诊断：

渗出性：视网膜下液随头位移动

牵拉性：增殖膜牵拉，视网膜绷紧

孔源性：存在裂孔，眼压偏低

处理原则：

渗出性：针对原发病

牵拉性：玻璃体切除术

孔源性：巩膜扣带术与玻璃体切除术