白内障手术后眼内炎预防及治疗

眼内炎定义

眼内炎是一种非常严重的眼科急症，由各种病原体进入导致眼内感染和炎症反应，常迅速波及眼内组织及液体，包括房水、玻璃体、视网膜、葡萄膜乃至巩膜，甚至眼眶组织。

眼内炎分类

眼手术后眼内炎

白内障术后眼内炎

发生时间：术后1~2周

临床表现主要有：疼痛、眼红、视力下降、飞蚊症、闪光感等

常见病菌

病原菌种类

发病率

0.03‰ ~ 0.5‰

影响因素

影响因素—患者

术眼睑缘炎、结膜炎、泪囊炎、泪道阻塞、角膜接触镜佩戴等是引起感染的局部因素。

糖尿病、上呼吸道感染、皮肤脓疱疮、免疫力低下等是引起感染的全身因素。

近期一些国外大型研究显示患者高龄（＞85岁）是眼内炎发生的高危因素。

可能的解释：

伤口延时愈合？免疫力减退？手术时间延长?更多的 challenging cataracts？

Hatch WV, Cernat G, Wong D, et al. Risk factors for acute endophthalmitis after cataract surgery: a population-based study. Ophthalmology 2009 Mar; 116 (3): 425-30

影响因素—手术

切口的构造

手术时间

切口的构造：

- 手术切口大小

- 手术切口的大小与病菌进入眼内机率呈正相关。

- 透明角膜切口和巩膜隧道切口的比较：

实验室研究和临床研究均显示透明角膜切口更容易引起术后眼内炎。（RR=2.55）

但是加拿大和瑞典的研究显示两种切口危险度差异无统计学意义。

瑞典将前方注射头孢呋辛作为常规。

提示：切口的构造可能影响PEO的发生率，但是预防性抗生素的应用更具有影响意义。

Lundstrom M, Wejde G, Stenevi U, et al. Endophthalmitis after cataract surgery: a nationwide prospective study evaluating incidence in relation to incision type and location. Ophthalmology 2007 May; 114 (5): 866-70

手术时间：

手术时间超过60分钟被认为是眼内病菌污染的危险因素。

影响因素—IOL材料

PMMA和硅胶晶体被认为是PEO的危险因素。

- PMMA晶体不可折叠。

- 硅胶晶体的细菌粘附力高。

水凝胶、经肝素表面处理的人工晶状体能减少致病菌贴附,减少污染机会。

影响因素—手术并发症

- 各种手术并发症延长了手术时间，增加了暴露感染的机会。

- 虹膜脱出、后囊破裂、角膜伤口热损伤、IOL位置异常

- 出现后囊破裂危险度明显升高（RR=13.7）

- 行前段波切手术危险度明显提高（OR=2.36~3.82）

A case-control study of risk factors for postoperative endophthalmitis.Ophthalmology 1991 Dec; 98 (12): 1761-8

Presumed infectious endophthalmitis following cataract surgery in the UK: a case-control study of risk factors. Eye (Lond) 2007 May; 21 (5): 580-6

Reducing the risk for endophthalmitis after cataract surgery: population-based nested case-control study: endophthalmitis population study of Western Australia sixth report. J Cataract Refract Surg 2007 Feb; 33 (2): 269-80

影响因素—其他

手术器械、灌注液、灌注管、粘弹剂等术中所用器械和材料的污染可引起眼内炎的发生。

8

眼内炎的预防—术前

术前三天局部滴用抗生素：

1.抗生素滴眼剂的产品质量

2.抗生素滴眼剂的选择（抗菌谱广、角膜穿透性好）

3.正确贮藏及使用抗生素滴眼剂

不能忽视滴眼剂中的防腐剂对眼组织细胞造成的损害

术前30分钟洗眼

100ml生理盐水+2g妥布霉素冲洗结膜囊

聚维酮碘(优碘)的应用

5%聚维酮碘可显著降低术后眼内炎的发生率.

两大特性:无毒性和高效的抗菌活性。

将其单独应用于眼表面,它的杀菌效力相当于局部应用抗生素3天。

9

眼内炎的预防—术中

1.手术器械一定要严格高压蒸汽灭菌,术中严格限制人流量,认真执行手术室消毒管理规范。

2.无菌薄膜覆盖所有眼周围及额部皮肤。

3.引流排除滞留于泪湖内的灌注液,防止进入眼内。

4. 人工晶体自包装容器内取出至植入眼内尽量缩短时间并减少中间环节。

5. 提高手术质量、减少并发症

手术顺利的超声乳化术后房水细菌培养仍有8%为阳性。

6.灌注液：庆大霉素8μg/ml

妥布霉素10μg/ml.

7.术后球结膜下抗菌素注射以获得结膜囊相对较高的抗菌素浓度,减少术后48小时内的细菌数。

8.前房内注射万古霉素？

术后2小时开放点眼

对抗感染危险因素，有利于伤口愈合。

抗菌药的用药原则：

- 抗菌谱广

- 对眼部病原菌的敏感性高

- 不易产生耐药

- 不影响角膜愈合

10

眼内炎的治疗

病原体检查

房水、玻璃体液涂片染色、病原体培养＋药敏试验

超声波检查

密集点状声影提示眼内炎

血液检查

白细胞＜10，000/μl提示表皮葡萄球菌

白细胞＞10，000/μl提示毒性强细菌

---

1、24小时内行玻璃体腔取材注药术，将玻璃体腔液涂片找菌丝、细菌培养、真菌培养、药敏实验。因术后感染以革兰氏阳性菌为主，玻璃体腔注药一般选择去甲万古霉素(1-2mg/0.1ml)等针对革兰氏阳性细菌的抗菌药，也可联合注入三代头孢等针对革兰氏阴性细菌的抗菌药；

2、对炎症反应重者，可考虑在足量有效抗菌药治疗的同时作玻璃体腔内注射地塞米松0.2-0.4mg/0.1ml；

3、对治疗后病情继续恶化者，应再取房水及玻璃体标本培养；

4、除重复培养阳性的患眼外，一般应避免反复的玻璃体腔内注射抗菌药。

抗菌药静脉滴注

静脉使用抗菌药不再是眼内炎治疗的首选途径，但眼内炎一旦发生，静脉用抗菌药仍是必须的。

关键是要提高药物的渗透性。

万古霉素、头孢唑啉、头孢他定、喹诺酮类

尤其是第四代喹诺酮类药的眼内渗透性较好。

玻璃体腔内注药

- 玻璃体腔内注药是眼内炎时使用抗菌药最有效的途径。其最大的缺点是抗菌药在玻璃体腔内排出较快。

- 多个研究玻璃体腔内药物浓度的实验表明大多数抗菌药只能在玻璃体腔内36-48小时内维持高于MIC的浓度。

1.玻璃体腔内注射:万古霉素1.0ｍｇ 头孢他定2.25ｍｇ地塞米松400μｇ

2.结膜下注射:万古霉素25ｍｇ头孢他定100ｍｇ地塞米松 6ｍｇ

糖皮质激素的联合应用

- 目前认为在有效抗菌药应用的前提下糖皮质激素的应用对急性细菌性眼内炎眼内组织具有保护作用，局部应用糖皮质激素的同时也可以全身短期使用糖皮质激素，但要注意应用激素后病情发展会被掩盖。

- 眼内注射地塞米松有引起眼内毒性的可能性。

400μg以下是安全剂量，800μg以上将会引起外丛状

层与外核层之间的空泡样变性，而其主要破坏的是

Müller细胞。怀疑真菌感染时，杜绝使用糖皮质激素。

---波切手术

当玻璃体穿刺取材及注射抗菌药后24-48小时证实有致病菌或玻璃体混浊无改善(视力低于0.05)时，应考虑手术处理。

出现下列情况时应进行早期玻璃体切除术：

- 玻璃体明显混浊或呈化脓改变时；

- 药物治疗病情无改善或恶化时；

- 怀疑为真菌性眼内炎及玻璃体已受累者；

- 由毒性大的致病菌，如链球菌、绿脓杆菌，引起的化脓性眼内炎；

- 严重的视力减退(光感或手动)和病情迅速恶化者；

A超或B超检查提示玻璃体明显受累者。

不宜做玻璃体切除术的情况：

- 对感染严重已发生全眼球炎的情况不主张行玻璃体切割手术，否则容易导致感染扩散；

- 有角膜混浊的晚期患者不能在安全和较好的观察条件下进行经睫状体玻璃体手术，不主张作玻璃体切除术。在这种预后不良的晚期患者，玻璃体内注射抗菌药会提供较好的结果。

伴视网膜裂孔及视网膜脱离的玻璃体手术：

- 伴有视网膜裂孔和视网膜脱离的眼内炎如何处理尚存在争议，其焦点是冷冻、硅胶填压和气体眼内填充会不会影响眼内炎的药物治疗。

- 眼内炎的控制尚无把握的患者二期再处理视网膜裂孔和视网膜脱离是明智的选择。

真菌性眼内炎

氟康唑（Fluconazol) 1400mg tid (口服）

二性霉素B + 氟胞嘧啶（Ancotil) (耐药株）

0.1mg/kg/d iv 三天后改0.3/kg

25~50mg/kg iv

如何在科室高速运转的同时保证质量，最大限度减少PEO的发生？

白内障临床路径-医生

白内障临床路径-护士