眼前后部联合手术的应用

白内障是我国最主要致盲性眼病，几乎每个人都会要经历白内障手术，而现今微创玻璃体手术技术和设备的日新月异，得益于不断更新换代的高速玻切机、高通量的照明光源、更精细的制造技术和清晰广角镜的发展，手术设备自25G到27G，不断革新，手术安全有效,手术时间短、损伤极小、可免缝合、术后炎症反应极轻,恢复快，术后切口渗漏、低眼压出现更少，这也使玻璃体手术的指征拓宽了许多。

除了玻璃体出血、复杂性视网膜脱离、黄斑部疾病、眼内异物、眼内炎这些常规玻璃体手术适应症外，微创玻切术在恶性青光眼合并白内障、存在后囊膜缺陷的白内障、玻切术后白内障、晶状体脱位、玻切术后无晶状体眼、晶状体物质或人工晶状体坠入玻璃体腔和后发性白内障等眼病中有了更多灵活、有效的应用。

为了保持生理性光学系统的完整和减少术后并发症的发生,玻璃体手术中尽可能保留透明晶体已成为人们的共识。然而玻璃体切割术后晶体混浊的发生和加重相当多见，其影响因素有:玻璃体腔内填充物对晶状体的直接影响,玻璃体切割术后的葡萄膜炎反应,病人的年龄,血糖水平等。由于术后晶状体无法保留其透明性,混浊加重因而影响病人术后视力的提高,因此越来越多医生于术中便摘除晶状体。超声乳化联合玻璃体切割治疗玻璃体视网膜病变可有效解除术中因白内障混浊对手术术野的干扰, 有利于术中基底部玻璃体彻底切除和后段手术操作的顺利进行,也有利于术后视力快速恢复。另外，联合手术可降低患者因玻璃体切除术后短期内行白内障手术的二次费用，更容易被患者理解、接受。

玻切联合白内障手术经常覆盖糖尿病、高度近视患者，所以术中小瞳孔，囊袋、悬韧带松弛，术中前房不稳定等都是经常可以遇见的，术后又有不少患者需特殊体位，尤其是头低、俯卧位，也加大了术后护理的难度。

1、术中可推荐使用结论在眼前后节联合手术中,1.8mm同轴微切口超声乳化白内障手术角膜切口无需缝合,术中前房稳定,手术安全,具有较高的应用价值。

2、术中后房压力视具体情况变化大，需视玻璃体腔具体情况优化术中负压及灌注压，比如硅油填充后的需要更高的灌注压，而水眼的患者术中需要适当降低灌注压。必要时可以联合玻璃体腔灌注以增加手术的安全性、同时减少手术的并发症。

3、玻切患者中有相当一部分高度近视患者，并且玻切手术会使悬韧带增长，增加悬韧带损伤的风险.必要时，可选择加行囊袋张力环植入。

4、考虑术中后方压力变化大，以及术后常常需配合特殊体位，所以撕囊时囊口不能太大，直径宜在5-5.5mm，否则易发生人工晶体自囊袋内脱出，或者瞳孔夹持，术毕需再次确认人工晶体仍位于囊袋内。

5、联合术对角膜内皮细胞有一定影响,术中应注意保护角膜内皮细胞.可以使用弥散型粘弹剂和必施平衡液保护内皮，熟练使用劈核技巧，尽量减低超声能量；更优者，可选择飞秒激光辅助白内障手术方式，行预劈核，可明确减低手术后的角膜内皮的丢失，另外还可增加撕囊的居中性、精准实现预设撕囊直径，重复性好，这对术中术后人工晶体位置的稳定是至关重要的。

联合玻切手术的白内障，一般均选择单焦点人工晶体。

1、由于玻璃腔内手术对晶状体囊袋的扰动，IOL容易在囊袋内发生位置变化，可能为偏心或倾斜，或二者并存；选择人工晶体可以选择零球差的，在人工晶体发生偏斜，移位时，可以不增加视觉干扰。更优者，可以选择轴向渐近型人工晶体，我们知道IOL表面不同位置的屈光力越接近，抵抗偏心倾斜的能力越强，因为发生偏心倾斜时，IOL中心区域的屈光状态改变很小，甚至不变；因此，从“光焦度分布图”上可以发现，曲线越接近水平，即中心和周边部分的屈光力一致（典型的零球差设计），抗偏心倾斜的能力越强；但由于无法补偿角膜的正球差，最终会导致视觉质量下降；轴向渐近是融合了零球差和负球差的设计，在“波浪型”的光焦度分布图上，有两段较为水平的部分，即提供了一定的抗偏心倾斜能力，同时还能矫正角膜的正球差。

2、术中由于后房压力变化大，比如气液交换、注硅油后，选择平板式的人工晶体可以在IOL前后位移较大时更加稳固，对不同大小的撕囊口，也有更好的包容性。

3、考虑术中、术后更方便观察眼底，并为后续眼底治疗提供条件，建议选择大光学直径（6-6.5mm）的人工晶体。

4、选择疏水性材质或者肝素涂层，以预充装可推注式人工晶体为最优，可以减轻术后炎症反应，减少细胞及色素沉积，减低PCO的发生，降低眼内炎的发生。

5、选择IOL时建议避免使用硅胶材料IOL，从而规避玻切术中这类IOL吸附小气泡影响术野观察，或者与填充的硅油发生融合，导致IOL产生混浊。

6、为预防眼底病变，我们可优化蓝紫光滤过，选择滤蓝型光人工晶体，多项研究表明它可以明显防止视网膜损伤，并且提供更好的视觉对比敏感度，但并没有造成辨色力缺陷。

我们可以根据玻切手术的具体手术指征、手术方案，及术中情况选择最适合的人工晶体。

联合手术围手术期注意事项：

术前术后除局部常规抗生素、激素的使用，需联合非甾体类抗炎药物。联合手术术后角膜水肿、前房炎症反应易较单纯手术重，术中尽可能缩短手术时间。在增殖性糖尿病视网膜病变、老年性黄斑变性、息肉样脉络膜血管病变等造成玻血需联合手术时，术前结合抗VEGF药物治疗可易化手术操作、减轻手术创伤,提高术后视力,减少硅油填充率,减少再次视网膜激光光凝率。当然，还有飞秒激光、25G、27G设备的运用均是减轻术后反应的设备利器。

对于术后高眼压：玻璃体切割术后早期高眼压的危险因素是多方面的,主要与原发病及术式、眼内填充物、术中处理方式有关, 尤其是糖尿病视网膜病变,术中予硅油和膨胀气体填充,术中手术方式为联合手术并巩膜外冷凝扣带术及联合手术并视网膜光凝并巩膜外冷凝术，高眼压多为一过性,合理药物治疗可控制。 而房水引流阀植入等手术可以有效控制药物治疗失败的玻璃体手术后高眼压。

总而言之，玻切联合白内障手术具有较好的安全性,稳定性和微创性,手术创面小,缩短了患者的恢复和住院时间,有效改善患者视力,提高患者生活质量,值得在临床上推广使用。