【航天心学术】让人心烦的“不稳定性高血压”

85岁的刘奶奶因血压波动入院，她因为近期失眠、头晕，测量血压多次高达180/90mmHg，休息半小时后测量血压逐渐下降至130/70mmHg，她为此十分苦恼。

临床上经常可见某些患者血压不断波动，其特征为反复、突然或短暂的血压显著升高。这些发作性血压升高使医生和患者难以判断有无高血压、高血压的严重程度、血压急性升高原因、是否需要治疗以及如何选择合适的药物治疗方案。今天我们就来聊一聊这让人心烦的“不稳定性高血压”。

01

发病机制是什么？

大多数针对血压变化的研究聚焦于与血压不稳定性有关的现象，包括血压变异性和血压反应性，这些研究表明交感神经系统起到一定作用（1）。交感神经激活的血流动力学反应程度、应激大小、对应激的情绪反应及其他许多因素参与其中。压力感受器功能通常随年龄增长而减弱，这也是相关因素。

02

临床表现有什么？

不稳定性高血压患者会反复出现短暂性血压升高，有时血压升高很明显。血压升高通常没有症状，但一些患者伴有头痛、心悸或潮红等症状。血压升高往往见于应激时，患者和医生都易将其归咎于应激，但其也见于没有明显应激的情况下。许多患者常在焦虑或应激时测量血压，记录这些正常的生理性血压升高。另一些患者对自测血压感到焦虑而导致读数升高。

03

如何诊断：

不稳定性高血压泛指一种临床诊断，我们一般认为不稳定性高血压是反复且显著的血压短暂升高(收缩压往往超过160mmHg)。患者常将血压升高与应激及情绪联系起来，但也可出现血压无故升高。血压升高通常没有症状，但也可引起心悸、潮红或头痛等症状。

04

鉴别诊断：

患者出现明显的发作性血压升高时，除不稳定性高血压外还应考虑以下诊断。

1、嗜铬细胞瘤：发作性血压升高患者都应行筛查试验来排除嗜铬细胞瘤，尤其是无诱因的血压升高者。95%的有症状患者可通过检测血浆或尿液儿茶酚胺或其代谢物做出诊断。

2、惊恐障碍：惊恐障碍的特征为恐惧或惊恐发作，通常伴有一定程度血压升高和躯体症状，例如胸痛、头痛、心悸、潮红和头晕（2）。与不稳定性高血压不同，惊恐障碍的情绪困扰更严重且躯体症状明显。血压升高往往较轻。患者主诉焦虑或惊恐，而不是更偶然发生的血压升高。治疗应主要针对惊恐障碍。

3、其他原因：如甲状腺功能亢进、丛集性头痛或偏头痛等等。

05

不稳定性高血压的治疗

关于治疗不稳定性高血压的研究相当缺乏，尚无随机试验来指导治疗决策。治疗需要考虑两个方面：

1、长期治疗:对于不稳定性高血压患者，医生必须决定是否需要长期降压治疗。如果需要，再决定是使用ACEI、ARB、利尿剂和钙通道阻滞剂还是针对交感神经介导机制的药物，如β和α肾上腺素能受体阻滞剂（3）。

2、发作性血压升高的急性期治疗：不稳定性高血压患者的发作性血压升高一般不是“高血压亚急症”。但若血压显著升高，例如收缩压≥180mmHg或200mmHg和/或舒张压≥110mmHg或120mmHg，我们通常建议治疗。我们一般给予少量药物，让患者按需使用。然后根据多种因素个体化决定发作的治疗，例如血压水平、年龄、心血管危险因素以及合并症引起并发症的风险，这些合并症包括已知动脉瘤、既往主动脉夹层、症状性冠状动脉疾病等。相反，非重度、无症状且未造成严重心理困扰的发作性血压升高无需治疗。

06

对患者进行哪些宣教知识？

虽然不稳定性高血压有时需要药物治疗，但应告知所有患者以下几点：

1、无高危合并症的情况下，短暂的非极端血压升高几乎不可能引起脑卒中或其他心血管突发事件。

2、在焦虑时血压升高是正常现象。

3、不鼓励在焦虑时反复检测血压。

07

总结

不稳定性高血压泛指一种临床诊断，一般认为不稳定性高血压是反复且显著的血压短暂升高(收缩压往往超过160mmHg)。临床不稳定性高血压与交感神经系统密切相关。不稳定性高血压通常没有症状，但一些患者伴有头痛、心悸或潮红等症状。患者出现明显的发作性血压升高时，除不稳定性高血压外，还应考虑嗜铬细胞瘤和惊恐障碍等。不稳定性高血压的治疗应考虑两个方面，即基础慢性高血压的治疗选择和血压升高急性发作的治疗。临床医生需要安慰患者，无高危合并症的情况下，短暂的非极端血压升高几乎不可能引起脑卒中或其他心血管突发事件；在焦虑时血压升高是正常现象；不鼓励在焦虑时反复检测血压。