三甲
宋梅
主治医师
青岛市中心医院
肿瘤妇科
卵巢癌的诊断与治疗
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卵巢癌是卵巢肿瘤的一种恶性肿瘤，是指生长在卵巢上的恶性肿瘤，其中90%～95%为卵巢原发性的癌，另外5%～10%为其它部位原发的癌转移到卵巢。由于卵巢癌早期缺少症状，即使有症状也不特异，筛查的作用又有限，因此早期诊断比较困难，就诊时60%～70%已为晚期，而晚期病例又疗效不佳。因此，虽然卵巢癌的发病率低于宫颈癌和子宫内膜癌居妇科恶性肿瘤的第三位，但死亡率却超过宫颈癌及子宫内膜癌之和，高居妇科癌症首位，是严重威胁妇女健康的最大疾患。
诊断
根据病史及检查，卵巢肿瘤一般不难诊断，但良恶性的诊断有时并不容易，还有可能与其他疾病混淆，需进一步行下列辅助检查:
超声波检查
B超可明确肿瘤的大小、位置、形态、内部结构、来源等，其诊断符合率可达90%，阴道彩色血流多普勒超声的应用使诊断的准确率进一步提高。
细胞学检查
腹腔或后穹窿穿刺以及术中取腹水或腹腔洗液细胞学检查有助于卵巢恶性肿瘤的诊断、鉴别诊断和分期。腹水细胞学检查的阳性率为60%～70%。经阴道或腹部细针穿刺包块吸取细胞检查对卵巢肿瘤诊断的准确率可达90%～95%，但有引起囊液外溢及癌细胞扩散的可能，一般在诊断困难且不具备手术条件时作为最好最后的诊断手段。一般囊性包块不宜做穿刺检查。
腹腔镜检查
可直接窥视盆腹腔脏器，明确有无肿瘤及肿瘤的具体情况，有无转移及转移部位，结合活检组织病理检查具有确诊价值，并可临床分期。
肿瘤标记物测定
在有些卵巢肿瘤病人，血中有些肿瘤标记物可以升高，对肿瘤的诊断及良性与恶性的鉴别有意义。CA125是卵巢上皮性癌的理想标记物，其阳性检测率在浆液性癌可达70%～90%。卵巢黏液性囊腺癌患者50%左右血清中癌胚抗原（CEA）阳性。甲胎蛋白（AFP）在几乎所有的内胚窦瘤明显升高，在部分未成熟畸胎瘤、混有卵黄囊成分的其它生殖细胞肿瘤也有升高。卵巢绒癌血hCG可升高。颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤可分泌雌激素，睾丸母细胞瘤可分泌性激素，激素水平检查可发现升高。
放射学诊断
腹部平片检查对卵巢成熟性畸胎瘤可显示牙齿及骨质。如发现盆腔孤立钙化灶，提示曾有盆腔淋巴结结核，可作为卵巢癌与结核进一步鉴别诊断的依据。消化道造影及胃镜肠镜检查可了解盆腔肿物是否为消化道转移癌。淋巴造影可判断有无淋巴结转移。
其它
计算机体层扫描（CT）和核磁共振成像（MRI）能清楚显示肿物的图像及各脏器、盆腔淋巴结有无转移，对卵巢肿瘤的诊断、协助分期、随访时观察残余瘤的变化和肿瘤有无复发起一定作用。正电子发射断层扫描( positron emission tomography,PET)对肿瘤良恶性的鉴别及复发癌的诊断有帮助，PET-CT具有计算机体层扫描和正电子发射断层扫描的双重作用，其应用正越来越广泛，但因费用昂贵，尚不能常规采用。
鉴别诊断
发现盆腔包块，可能来源于卵巢，也可能来源于妇科其他器官，或来源于泌尿、消化道，可能为良性，也可能为恶性，或可能为其他非肿瘤性包块，因其治疗不同，对其进行鉴别非常必要。
卵巢良性与恶性肿瘤的鉴别
表一：卵巢良性与恶性肿瘤的鉴别
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卵巢良性肿瘤 |
卵巢恶性肿瘤 | |
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病史 |
逐渐长大，病程长多无症状 |
迅速长大，病程短常有腹胀、腹部不适、纳差等症状，可出现恶液质 |
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体征 |
单侧多，活动，表面光滑，一般无腹水 |
双侧多，固定，实性或囊实性，表面不平，常有腹水，可找到癌细胞 |
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B超 |
肿物边缘清晰，内为液性暗区，可有间隔光带 |
肿块周界不清，液性暗区内有杂乱光点、光团 |
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肿瘤标记物 |
多阴性或低值 |
常阳性，高水平上升 |
卵巢良性肿瘤与早期卵巢癌在术前甚至术中有时很难鉴别，需开腹探查或病理方能明确诊断。
卵巢肿瘤与其它疾病的鉴别
1.卵巢滤泡囊肿和黄体囊肿 一般为单侧性，直径<5cm，壁薄，两个月内多自行消退，一般不急于治疗。如持续存在甚至长大，则可能为卵巢肿瘤。
2.输卵管卵巢囊肿 常有不孕及盆腔炎症史，多为双侧，边界不清，活动受限。
3.卵巢及盆腔子宫内膜异位症 可有不孕、继发性进行性痛经、性交痛等症状。包块为囊性，常与周围有粘连，后陷凹可触及触痛结节。腹腔镜检查能明确诊断并同时治疗。
4.结核性肿块 常合并腹水，极似卵巢恶性肿瘤。但结核多发生于年轻、不孕妇女，多有肺结核病史和结核中毒症状，其包块形状不规则，界限不清，活动欠佳。结核菌素实验、B超、腹部平片、抗结核实验治疗有助鉴别。如难以鉴别，宜及早开腹探查。
5.充盈的膀胱 易误认为卵巢囊肿，因此妇科检查前应先排尿以免误诊。
6. 子宫肌瘤 浆膜下肌瘤、阔韧带肌瘤及肌瘤囊性变有时与卵巢肿瘤不易区别。B超检查、必要时腹腔镜检查等有助于明确诊断。
肿瘤引起的急性腹痛
一般情况下，卵巢肿瘤多无急性腹痛，但在下列情况下可出现突发腹痛。
蒂扭转
约10%的卵巢肿瘤并发蒂扭转，为常见的妇科急腹症。蒂扭转常见于畸胎瘤，体位突然改变时易发生。扭转后，瘤内出血，以致瘤体急剧增大。因血流受阻，肿瘤可坏死并易继发感染或破裂。急性扭转的典型症状是突发性一侧下腹痛，随体位改变腹痛会减轻或加重。可伴恶心、呕吐甚至休克。妇科检查可触及压痛明显、张力较大的肿块，并有肌紧张。有时扭转可自行复位，腹痛随之缓解。蒂扭转一经确诊，需尽快手术治疗。
破裂
发生率3%左右，可自发破裂或受外力压迫破裂。症状的轻重取决于囊肿的性质及流入腹腔的囊液量。 可仅感轻度腹痛，也可引起剧烈腹痛、恶心、呕吐，有时导致内出血及休克。检查可发现腹部压痛反跳痛，原有包块摸不到或仅能摸到瘪塌的肿块。凡疑有肿块破裂，应立即剖腹探查，切除肿瘤并彻底清洗腹腔。
感染
少见，多因肿物扭转或破裂后与肠管粘连引起，也可来自邻近器官感染灶的扩散。临床表现为腹痛、发热，可触及有压痛的肿块。治疗为适当控制感染后手术切除肿瘤。
恶变
卵巢良性肿瘤可恶变。如发现肿瘤生长迅速或出现腹水，要考虑恶变的可能，应及早手术。
治疗
良性肿瘤的治疗
卵巢肿瘤一经确诊，应及早手术治疗，手术范围依患者年龄、有无生育要求及双侧卵巢情况而定。对生育期年龄的单侧肿瘤患者，应尽可能行卵巢肿瘤剥除术。绝经期前后妇女一般行全子宫及双附件切除术。术中应尽量避免肿瘤破裂，仔细区分肿瘤性质，除外恶性可能，必要时送冰冻切片病理检查。手术可开腹或经腹腔镜。现对良性肿瘤以腹腔镜手术为主。对巨大肿瘤，腹腔镜下取出肿瘤较困难者以开腹为宜。
卵巢癌的治疗
以手术治疗为主，辅以化学治疗、放射治疗、免疫治疗等。
1.手术治疗 手术不仅是最有效的治疗，而且是确定诊断、明确分期的必要手段。一旦怀疑为卵巢恶性肿瘤，即应及早手术。对早期癌行分期手术，包括切除肿瘤及明确分期。手术范围原则上做全子宫及双附件切除术、大网膜切除术，及盆腔和腹主动脉淋巴结清除。对晚期癌，行肿瘤细胞减灭术，尽可能切除原发肿瘤及所有的转移灶，使瘤细胞数减少到最低限度。对年轻有生育要求者，符合条件者可行保守性手术保留生育功能。对上皮性癌患，符合下列条件者可考虑保留生育功能： ①Ia期;②细胞分化良好;③交界性或低度恶性肿瘤;④术中剖视对侧卵巢未发现肿瘤；⑤术后有条件严密随访。但对卵巢生殖细胞肿瘤，保留生育功能的指征可放宽。即使期别不早，但如果子宫和对侧卵巢正常，也可考虑保留生育功能。此类手术需医患双方充分沟通。如果第一次手术很不彻底，只做了活检或部分切除，或考虑肿瘤期别太晚，手术不能达到满意的肿瘤细胞减灭，应化疗1～3个疗程后再行手术。术后残余瘤<2cm，特别是<1cm者预后明显改善。对复发癌是否再次手术尚有争议，应视患者的具体情况综合考虑。
2.化学治疗 是卵巢癌的主要辅助治疗手段，不仅可以姑息病情，而且有可能使癌灶完全消退，患者生存期明显延长。化疗多用在术后，用于杀灭手术难以切除干净的残余病灶癌细胞。除部分Ⅰa、Ⅰb期的恶性肿瘤及交界性肿瘤术后可不化疗外，其它病人均应加化疗。大多数卵巢癌对化疗比较敏感。上皮性癌常用的为TP（紫杉醇加卡铂或顺铂）方案，生殖细胞肿瘤和特异性性腺间质细胞肿瘤为BEP（博莱霉素+依托泊苷+顺铂）方案和VPB（长春新碱+顺铂+博莱霉素）方案。
因卵巢癌多为腹腔内扩散，除常规的静脉途径给药外，也可能行腹腔给药化疗。
4.免疫治疗 尚处于研究摸索阶段，目的是提高宿主免疫功能，阻止肿瘤生长，杀伤、清除瘤细胞。免疫治疗的种类很多，近年来用于临床的有干扰素、白细胞介素-2、胸腺肽等。
预后
卵巢癌的预后与临床分期、组织学类型、病理分级、治疗方法、肿瘤细胞的DNA含量等有关。随着手术技术的改进和及提高，以及新的化疗药物及化疗方案的完出现，目前卵巢癌的5年存活率已有较大幅度提高，目前Ⅰ期可达 90%以上，Ⅱ期在70%~80%，Ⅲ、Ⅳ期一般在30%～40%。
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