卵巢癌

铂敏感和铂耐药性复发卵巢癌患者可考虑咨询，康方AK104＋AK122＋/-化疗。两种双抗是目前国内疗效最好的双抗药物，安全性明确。本项目是疗效探索性，非I期剂量探索性。入组患者每疗程节省费用5万余。相关信息可查询逸仙妇瘤公众号，或直接在好大夫和本人联系。本人门诊，卵巢癌患者均加号。出诊时间：周一上午海珠区南洲北路中山大学孙逸仙纪念医院南院博爱楼前座三楼周一下午沿江西路中山大学孙逸仙纪念医院北院岭南楼五楼。

透明细胞癌具有显著人种差异，是典型的“亚洲癌”。该病难治、容易复发、对铂类药物不敏感，一旦复发几乎无治愈希望。既往我们发现该病对抗HER2治疗、免疫治疗和抗血管生成治疗具有良好的反应（已有难治性患者出现完全缓解）。以此为基础，我们发起了针对复发性卵巢透明细胞癌的DABOCCC研究，目前已有患者使用DAB方案2疗程后就出现肿瘤几乎完全缓解的表现，效果令人欣慰。我们鼓励HER2阳性（≥1+）的耐药性复发患者参与本研究（既往未使用免疫治疗、有靶病灶）。如果入组，患者接受的开坦尼全部免费、维迪西妥单抗免费一半，并附送全外显子检测，患者全程评估和管理有本团队跟进，显著减轻了患者的经济负担。卵巢癌是小众肿瘤，透明则是小众中的小众，但是我们有信心帮到患者。希望能为耐药性复发透明细胞癌患者找到一线曙光。欢迎通过好大夫客户端联系本人，也可线下就诊（透明细胞癌均现场加号就诊请务必携带影像学原片和病理切片HE散热片和白片10张5-10um厚度挂胶）。本人门诊时间：周一上午海珠区南洲北路中山大学孙逸仙纪念医院南院博爱楼前座三楼周一下午沿江西路中山大学孙逸仙纪念医院北院岭南楼五楼。​

最近，有位病人，5年前，因良性病变，行子宫切除术+双侧输卵管切除术。2个月前发现卵巢囊肿，行分期手术治疗，术后病理组织学检查是：卵巢高级别浆液性腺癌（IIb期）。病人有疑问，为什么5年手术时，没有将双侧卵巢切除？如果切除了，不就不会得卵巢癌了！？要回答第一部分问题，就要搞清楚预防性卵巢切除的指征。一般来说，有卵巢癌家族性遗传史者，一级亲属在35岁以后，且完成生育功能者，可以选择预防性双侧输卵管卵巢切除术（BSO）。同时，受术者也应当清楚，绝经前妇女（尤其是年轻的绝经前妇女）接受BSO后，会导致过早绝经和激素大幅变化，进而影响生活质量、性功能、骨骼健康和罹患心血管疾病的风险。那么，什么是卵巢癌遗传性家族史呢？是指遗传物质发生变化，或由致病基因控制的疾病，遗传给子代的现象。如携带BRCA1、BRCA2基因，或其他已知易感基因胚系致病性变异女性，罹患卵巢癌（和乳腺癌）的风险极高。携带BRCA1基因突变女性一生中患卵巢癌的风险为44%~61%，而携带BRCA2基因突变的风险为17%~24%，其中大多数为高级别浆液性卵巢癌。在患有高级别浆液性卵巢癌的妇女中，胚系致病性变异的发生率要高很多（20%~25%）。因此，识别出携带致病性变异的高级别浆液性卵巢癌女性患者，并对其亲属进行检测，这些携带者可以考虑采取预防性干预措施。尽管该患者5年前47岁，且完成了生育功能，但是，尚未绝经，且没有家族史，不符合BSO指征，所以，未行卵巢切除术，仅行输卵管切除术。美国临床肿瘤学会，目前建议，对所有确诊为上皮性卵巢癌的妇女，在诊断时，进行胚系检测（对不携带胚系致病性变异的妇女进行体细胞检测），为其治疗提供依据，并对发现变异妇女的亲属进行后续咨询和检测。此外，还通过“回溯“计划对以前诊断为卵巢癌但当时未接受检测的妇女进行回溯检测。尽管这些胚系基因突变在普通人群中非常罕见（合计小于1%），但在高风险人群之外，有关此类筛查计划的风险和益处的数据非常有限，所以，普通人群相关基因筛查是一个值得探讨的方略，已有学者呼吁进行人群基因检测。要回答第二部分问题很简单。历史上，BSO一直被视为降低携带胚系致病性BRCA突变女性风险的金标准。这不仅能将卵巢癌的风险降低80%~90%，还能将乳腺癌的风险减半，但是要搞清楚预防的概念。由于大部分高级别浆液性卵巢癌起源于输卵管，输卵管切除术可能会减少这些不良影响。越来越多的证据也表明，仅行输卵管切除术也能显著降低卵巢癌风险。一项荟萃分析结果发现，输卵管切除术可将普通人群罹患卵巢癌的风险减半，随后大多数研究的数据也支持这一发现。在遗传风险较高的女性中，单纯输卵管切除术也可能降低患卵巢癌的风险。一项关于根治性输卵管切除术（切除输卵管及其相连部分卵巢）的小型试验，纳入121名绝经前、年龄≥35岁、遗传风险高的女性，其中40%女性继续接受双侧输卵管切除术，中位随访7.3年后发现，没有人被诊断出新发妇科恶性肿瘤。可见，预防是降低发病风险，减少发病率，而非完全避免相应疾病的发生。不幸的是，这位病人，尽管切除了双侧输卵管，也没有避免罹患卵巢癌。综上所述，携带BRCA1、BRCA2基因，或其他已知易感基因胚系致病性变异女性，在35岁、完成生育功能以后，有必要接受预防性双侧卵巢输卵管切除术（BSO），其子代应常规做基因筛查，并遵循上述原则。而普通人群女性，在行子宫切除术时，应常规接受预防性双侧输卵管切除术。

肿瘤标志物（tumormarker，TM）是一类在恶性肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞的基因表达而合成分泌的，或由机体对肿瘤反应而异常产生和（或）升高的物质，通常包括蛋白质和糖类。肿瘤标志物可以存在于细胞、组织、血液或体液中，在肿瘤的早期诊断、疗效评估、预后判断以及复发监测中具有重要的应用价值。值得注意的是，肿瘤标志物的检测结果需要结合患者的临床症状、体征、其他辅助检查结果以及病史等综合信息进行解读。如果体检中发现肿瘤标志物升高，建议及时咨询专业医生，并根据医生建议进行进一步的检查和评估。肿瘤标志物的升高并不一定意味着肿瘤的存在，因为它们可能因为其他非肿瘤性疾病（如炎症、良性肿瘤等）而升高。因此，肿瘤标志物通常不用于肿瘤的确诊，而是作为辅助诊断工具。肿瘤确诊通常需要通过病理学检查，如活检或手术取得的组织样本进行显微镜下的检查。在不同的肿瘤类型中，肿瘤标志物的组织分布具有特异性，这为肿瘤的早期发现和精确治疗提供了重要信息。了解常见肿瘤标志物的组织分布，对于肿瘤的个体化治疗和精准医疗具有重要意义。以下是一些常见肿瘤标志物及其在不同组织中的分布情况：胆囊、胆管癌CA19-9：是胆囊癌、胆管癌中最常用的血清标志物之一，也是目前胆囊癌最敏感的指标；CA125：约65%的胆囊癌、胆管癌患者伴有CA125升高；癌胚抗原（CEA）：大约30%的胆囊癌、胆管癌患者会出现CEA水平升高。肝癌甲胎蛋白（AFP）：是肝癌诊断中最常用的血清标志物之一。AFP水平的升高通常与肝癌的发生有关；甲胎蛋白异质体（AFP-L3）：是AFP的一种特殊形式，其升高可以作为肝癌诊断的一个辅助指标，尤其在AFP水平较低时；高尔基体蛋白73（GP73）：可作为早期原发性肝癌的高敏感性标志物，在诊断肝癌时，GP73在敏感性和特异性上都高于AFP。胃癌CA72-4：是目前公认的诊断胃癌较好的肿瘤标志物，特异性优于CA19-9和CEA；胃蛋白酶原（PG）：胃蛋白酶原I和II的水平及其比值对胃癌患者的疗效判定及复发情况具有重要的参考意义；MG7-AG：MG7-AG是一种与胃癌相关的抗原，对早期胃癌有较高的检出率；胃泌素17（G-17）：在健康人体内表达水平较低，当胃炎、胃癌等病理改变发生时，G17表达水平显著升高。胰腺癌CA19-9：是迄今为止报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物。CA19-9水平与肿瘤的阶段有关，可用于监测肿瘤的复发；CEA：是第一个被用于检测胰腺癌的肿瘤标志物，其在胰腺癌中的阳性率约为42.85%；CA50：CA50的正常值＜20μg/L，许多恶性肿瘤患者血中皆可升高，胰腺癌病人的阳性率可达87%；CA24-2：是消化系统尤其是结直肠和胰腺癌的标志物。在对胰腺癌的诊断意义上优于CA19-9，敏感性可达66%～100%；CA72-4：正常人血清中含量＜6U/mL，对胃癌的检测特异性较高，对胰腺癌、结直肠癌、乳腺癌等亦有一定的敏感性；铁蛋白（SF）：在胰腺癌患者中，SF升高阳性率为61.9%。但SF异常可由多种生理性及病理性原因引起，因此，SF一般要与其他标记物联合检测，提高灵敏度。结、直肠癌癌胚抗原（CEA）：是结直肠癌中研究最广泛的血清标志物之一，其在结直肠癌患者的血清中通常升高。CEA水平的升高与肿瘤的进展和转移有关，并且常用于监测治疗反应和疾病复发；CA19-9：尽管它在结直肠癌中的特异性不如CEA高，但在某些情况下，CA19-9的水平升高也可以作为诊断和监测的辅助指标；CA72-4：它在结直肠癌患者中的表达水平可能会升高，有时被用作辅助诊断和监测肿瘤进展的标志物。乳腺癌CA15-3：是目前乳腺癌最有价值的肿瘤标志物之一，在临床应用广泛，主要用于乳腺癌的辅助诊断、疗效检测及复发预警；CEA：可以在多种肿瘤中检测到，包括乳腺癌。它的升高可以提示肿瘤的存在，但也可能与其他非肿瘤性疾病相关；CA125：CA125在乳腺癌中也可能会升高，尽管它更常见于卵巢癌；人表皮生长因子受体2（HER2）：在某些乳腺癌中过表达，与疾病的侵袭性和预后有关。HER2的状态还可以指导是否使用特定的HER2靶向治疗；雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）：ER和RP的状态有助于确定乳腺癌的亚型，以及患者是否可能从激素治疗中获益。肺癌神经元特异性烯醇化酶（NSE）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）：是诊断小细胞肺癌的首选指标；细胞角蛋白19片段抗原（CYFRA21-1）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCCA）和癌胚抗原（CEA）水平的升高有助于诊断非小细胞肺癌（包括腺癌、鳞癌、大细胞癌等）。膀胱癌美国食品和药物监督管理局（FDA）已经批准包含尿膀胱肿瘤抗原（bladdertumorantigent，BTA）、核基质蛋白22（NMP22）等多种尿液检测方法用于临床协助膀胱癌的诊断。因尿液肿瘤标志物检测的敏感性高但特异性较低，临床上尚未广泛应用，尚无能取代膀胱镜检查和尿细胞学检查的尿肿瘤标志物。子宫内膜、卵巢癌CA125：是卵巢癌中最常用的肿瘤标志物，尤其是在浆液性癌中，CA125也可用于监测疗效和疾病复发。人附睾蛋白4（HE4）：对卵巢癌的诊断特异性高于CA125。HE4水平不受月经周期及绝经状态的影响，且在绝经前人群中诊断卵巢癌的特异性优于CA125。ROMA指数：ROMA指数结合了CA125和HE4的血清浓度以及患者的绝经状态，用于提高卵巢癌诊断的准确性。人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）：在卵巢非妊娠性绒毛膜癌中升高。AFP：AFP通常与卵黄囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤相关，是卵巢恶性生殖细胞肿瘤的标志物。CEA：在胃肠道转移性卵巢癌中升高。食管癌鳞状细胞癌相关抗原（SCC-Ag）：是食管鳞状细胞癌的血清标志物。然而，它的敏感性和特异性不高，不能单独作为诊断依据。癌胚抗原（CEA）：可以在多种肿瘤中检测到，包括食管癌。它的升高可以提示肿瘤的存在，但也可能与其他非肿瘤性疾病相关。肾癌M2肾丙酮酸激酶（M2-PK）：主要表达于远端肾小管，对肾细胞癌具有较高的敏感性，被认为是有前途的一种肾癌标志物。组织多肽抗原（TPA）：虽然不是特异性的肾癌标志物，但可以作为监测肾癌病情的一种指标。脂类相关唾液酸（LASA）：作为肾癌肿瘤标志物其敏感性为70%，特异性为82%，有助于肾癌的诊断和病情监测。前列腺癌前列腺特异性抗原（PSA）：PSA是目前最常用的前列腺癌生物标志物，血液中的PSA以游离形式（fPSA）和总PSA（tPSA）存在。临床上，PSA检测用于前列腺癌的筛查、辅助诊断和治疗监测。前列腺癌抗原3（PCA3）：PCA3是一种非蛋白编码RNA，在前列腺癌中过表达，其水平较PSA更具有特异性预测前列腺穿刺活检的结果。α-甲酰基辅酶A消旋酶（AMACR）：是前列腺癌细胞中过表达的一种酶，可作为前列腺癌的辅助诊断标志物。甲状腺肿瘤降钙素（Ctn）：为甲状腺髓样癌血清检测标志物；甲状腺球蛋白（Tg）：可成为分化型甲状腺癌血清检测标志物；癌胚抗原（CEA）：与部分甲状腺髓样癌患者的诊断及临床进展存在相关性。

研究背景近年来，仑伐替尼联合帕博利珠单抗在治疗各类实体肿瘤方面显示出良好的疗效。在妇科肿瘤领域，该联合疗法已作为晚期/复发子宫内膜癌的二线治疗被写入临床指南，成为治疗常规。但在传统的20mg仑伐替尼推荐剂量下，严重不良反应发生率及不良反应所致停药率均居高不下。既往研究表明，治疗过程中仑伐替尼中断时间较短的患者相比于中断时间较长的患者，有更好的生存结局；在复发子宫内膜癌中，仑伐替尼剂量减低组（＜20mg）对比推荐剂量组（20mg），其疗效相当，但不良反应发生率及停药率大大降低。此外，卵巢癌作为致死率最高的妇科肿瘤，虽然一线治疗（肿瘤细胞减灭术联合以铂类为基础的化疗）的疗效多数满意，但超过70%的患者最终会出现复发，随着复发次数的增加，大多数患者最终会对铂类药物产生耐药性。对于铂耐药卵巢癌，传统的非铂化疗有效率仅为10%-15%，而且既往多线治疗累积的毒性使得患者后续也无法继续接受高毒性化疗。目前，铂耐药卵巢癌的治疗模式正在向“去化疗”方向转变。近年来，一些新兴疗法如抗血管生成药物、免疫检查点抑制剂、人表皮生长因子受体2抑制剂及抗体偶联药物索米妥昔单抗，对于铂耐药卵巢癌仅显示出有限的反应率，约为10-30%。有关仑伐替尼联合PD-1抑制剂治疗卵巢癌的报道有限，一些小型研究发现这种联合疗法对于复发/铂耐药卵巢癌初显疗效。基于以上，我们团队开展了一项评价低剂量仑伐替尼联合PD-1抑制剂治疗既往治疗过的复发卵巢癌的有效性及安全性的初步研究，旨在为这类患者提供新的治疗选择。研究设计在这项单臂、前瞻性、探索性研究中，既往接受过一线以上复发治疗的复发卵巢癌患者被纳入，接受低剂量仑伐替尼（根据患者体重，予8或12mg，每日一次）联合PD-1抑制剂治疗直到疾病进展或不可耐受毒性。研究的主要终点为客观反应率（ORR），次要终点为无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）、疾病控制率（DCR）、反应持续时间（DoR）及安全性。研究结果数据截止2023年12月31日，共15例卵巢癌患者，中位随访时间11个月。既往接受过治疗的中位线数为3。80.9%的患者仑伐替尼起始剂量为8mg，其余患者为12mg；76.2%的患者接受的PD-1抑制剂为特瑞普利单抗（商品名：拓益）。ORR为46.7%（95%CI21.3%—73.4%），中位PFS及OS分别为4.1个月（95%CI2.6—5.6）和11.9个月（95%CI10.6—13.2）。安全性方面，总体入组人群无4、5级不良事件发生，38.1%的患者因不良反应进行了仑伐替尼的减量，在减量的患者中，仑伐替尼最低的使用剂量为4mg，仅有1位患者因不良反应停止治疗。研究结论这是首个在妇科肿瘤领域应用低剂量仑伐替尼联合PD-1抑制剂的前瞻性研究。研究表明，低剂量仑伐替尼联合PD-1抑制剂治疗既往接受过复发后治疗的复发卵巢癌患者具有良好的疗效及耐受性，研究结论值得在更大型的研究中进一步验证。展望上述研究已于2024年4月在线发表于妇科肿瘤领域权威期刊InternationalJournalofGynecologicalCancer。基于该研究中低剂量仑伐替尼联合PD-1抑制剂治疗复发卵巢癌的亮眼数据，我们目前开展了一项前瞻性单臂II期临床试验，评估仑伐替尼（石药集团）联合特瑞普利单抗用于复发/铂耐药卵巢癌患者的有效性及安全性，该临床试验已于美国临床试验注册网站进行了官方注册（注册号：NCT06241105），目前仍在招募患者中。该研究旨在为复发/铂耐药卵巢癌患者减轻经济负担、降低不良反应发生率的同时，提供一种新的“去化疗”抗肿瘤治疗选择。

卵巢癌发生脑转移的病例较为罕见，目前统计的平均概率为1-3%左右。近年来卵巢癌脑转移的发生率有上升的趋势：一是可能因为影像学检测的进步使得一些患者在未出现脑转移症状时就发现了颅内病灶；二是随着卵巢癌超根治减灭术术式的全球推广、化疗药物的规范使用、以及靶向药物的广泛应用，患者的生存期得到了显著延长，使隐匿的微小脑转移灶有机会发展为具有临床症状的脑转移病灶；三是常规的化疗药物较少进入血脑屏障，因此对脑部转移的肿瘤治疗效果有限。多数患者在确诊前的一些主要临床症状包括：头痛头晕、恶心呕吐、肢体无力、视物模糊、言语不清等；警惕需要与化疗引起的恶性呕吐鉴别；另外，需要与肠梗阻引起的呕吐鉴别。且在确诊脑转移的同时发现CA125都有不同程度的升高，BRCA1/2突变患者脑转移的风险可能大于非突变患者。因此，无诱因的恶性呕吐、头痛建议及时就医。平均出现时间为19-24月。目前报道关于卵巢癌脑转移的高度危险因素包括：①病理类型：出现脑转移的病理类型主要为浆液性癌；②与卵巢癌的FIGO分期及组织学分级也密切相关：FIGOIII-IV期和组织学2-3级的卵巢癌患者可能更易发生脑转移；③血清中CA125水平的持续升高，而影像学没有新发病灶，则需警惕脑转移的发生，尤其是血清中CA125大于35U/ml。④铂耐药、铂难治型患者更容易出现脑转移。转移病灶主要累及颞叶，其次为枕叶、顶叶、额叶，也有部分患者转移至小脑，很少有累及脑膜。诊断脑转移的最佳方式不是PET-CT，而是磁共振MRI，若出现症状，建议到脑外科或神经内科尽快住院对症治疗，完善影像学检查后请多学科如放疗科、妇瘤科等会商诊疗计划。卵巢癌脑转移灶的治疗方案主要包括放疗、手术及全身化疗，对于单发孤立、身体状态良好可以耐受手术的患者，切除脑转移灶可以提高患者的生活质量，全脑放疗也是备选的方案。因此，卵巢癌的脑转移患者需要根据具体情况：如转移病灶的数目、位置、患者的一般情况等进行分类，可以行手术治疗者行手术辅以术后全脑放疗或者辅以放化疗，不能手术者可以行立体放射治疗等精确放疗辅以全脑放疗或放化疗，都可以提高患者的生存质量，卵巢癌的脑转移比较棘手，需要多学科团队联合制定个体化治疗方案。

上皮性卵巢癌最常见的转移方式是腹腔种植转移，也通过淋巴和血行转移。随着外科手术技术的改进和新型抗癌药物的应用，卵巢癌患者获得了长期生存，但远处转移的发生率也有升高的趋势。卵巢癌远处转移，理论上可以发生在任何部位，如胸膜、肝脏、肺脏、皮肤、骨、中枢神经系统、脾脏和乳房等。2018年，DengK等学者以美国国家癌症研究所2010-2014年的SEER数据库为基础，筛选了1481名卵巢癌患者进行分析，并鉴定出了1819个远端转移灶。按转移几率较高的五个来排序，依次为：Cheng等分析了665例患者，其中胸膜转移的发生率为0．75%、肺转移的发生率为1．05%、纵隔淋巴结转移的发生率为0．45%;Cormio等报道上皮性卵巢癌胸膜转移的发生率为6．6%、肺转移的发生率为4．6%、纵隔淋巴结转移的发生率为0．45%。肺、胸膜及纵隔淋巴结转移目前多采用放化疗治疗，近年来胸腔镜手术逐渐被用于晚期卵巢癌诊断和治疗，胸腔镜检查有助于判断胸膜腔的受累情况并使部分患者实现胸腔内病灶的减灭，手术切除胸腔内复发病灶目前还存有争议。Cormio等报道肝转移的发生率为12．6%。Gasparri等报道肝转移的发生率在15%～18%，通过血行转移到肝实质，对于肝脏转移的患者依据复发部位可采取肝段、肝叶或楔形切除等术式有助于延长患者生存期，肝复发病灶切除术后的中位生存期范围为12～39个月;初次手术的术后残留病灶是影响预后的重要因素。对于无法手术切除的肝脏病灶可采取放射性粒子植入、肝动脉栓塞、射频消融及全身化疗治疗。Cormio等报道上皮性卵巢癌脾脏转移的发生率为3%。Meiling等报道脾脏恶性肿瘤的发生率是0．6%，其中来自于卵巢癌转移的脾脏肿瘤占2%～4%，脾脏是免疫器官，发生脾脏转移通常是晚期预后较差的表现。对于晚期及复发性卵巢癌患者，为达到满意的肿瘤细胞减灭术，脾脏切除是有必要的，可以提高患者的生存质量及生存率，围手术期应用足量的抗生素可以预防术后凶险性感染的发生，对于达不到满意手术范围的患者，可行姑息性手术，术后辅助化疗提高患者的生存率。对于不能耐受手术的患者可行脾动脉栓塞、射频消融及全身化疗治疗。由于血脑屏障的存在，卵巢癌发生脑转移很少见，脑转移多继发于肺、骨、淋巴结和肝等脏器之后。Walter等报道卵巢癌脑转移的发生率为0．5%～3%，最常见的症状包括:头痛(57%)、精神状态改变(23%)、共济失调(17%)、全身乏力(17%)、中风(14%)、癫痫(11%)、恶心呕吐(9%)、视力变化(3%);有症状的患者建议使用糖皮质激素治疗改善患者症状，推荐使用地塞米松，初始时为4～8mg/天，当有颅内压增高时增至16mg/天。脑转移的治疗有全身化疗、全脑放射治疗、立体定向放射治疗、伽马刀及手术治疗;由于血脑屏障的存在，绝大多数水溶性药物无法在脑内达到有效浓度从而发挥抗肿瘤作用，所以脑转移是否需要化疗目前存在争议。脑转移的诊断多在上皮性卵巢癌确诊后的8～17个月，脑转移的中位生存时间是4.5个月(范围0.1～25.9个月)。上皮性卵巢癌皮肤转移的发生率为1．9%～5．1%，卵巢癌是继肾癌、肺癌和乳腺癌之后的第四个在女性中容易发生皮肤转移的恶性肿瘤，皮肤转移的发生机制可能是肿瘤细胞的直接传播及潜在增长，与手术相关的意外植入或肿瘤细胞通过淋巴或造血系统的传播有关，没有腹部皮肤损伤的患者可能是由于肿瘤栓子通过淋巴或造血系统的传播。皮肤转移的部位包括手术瘢痕、引流口或穿刺口瘢痕、胸壁、腹壁及四肢等。对于单发的皮肤转移病灶最佳选择应是手术切除，对于不适合手术切除的病灶可以采用电凝法、电子束治疗、光动力疗法及放疗，在一定程度上能够缓解患者局部的疼痛及预防出血和感染的发生。卵巢癌骨转移少见，卵巢癌骨转移多因严重的疼痛、病理性骨折及截瘫等并发症严重影响患者的生存质量。Callery等报道骨转移的发生率为0．1%～0．12%，中位生存期为7．5个月(范围6～39个月)。Tiwari等报道骨转移发生率为0．82%，骨转移多继发于肺及淋巴结转移后，骨盆和脊柱是卵巢癌骨转移最常见的部位，治疗多采用放化疗、放射性核素治疗、抑制骨质吸收药物及止痛药物等综合治疗，可以不同程度提高患者的生存质量及生存时间。约有14%～70%淋巴结转移是局限于骨盆和主动脉区域的，腹腔外淋巴结转移率为5%～44%，其中腹股沟淋巴结转移的发生率为3%～5%。对于发生在腹股沟、颈部、锁骨上/下及腋下淋巴结转移可以采取手术切除、局部放疗及全身化疗等综合治疗，发生远处淋巴结转移的患者预后差。Chen等报道上皮性卵巢癌发生颈部淋巴结转移的中位时间是43．3个月(范围5～117个月)，中位生存期为12个月，并指出在确诊卵巢癌时即发生颈部淋巴结转移的患者的预后优于复发时诊断颈部淋巴结转移的患者。远处转移可以发生在疾病确诊时，也可以发生在疾病的进展期，远处转移可以是单个部位的也可能是多个部位同时或相继发生。上皮性卵巢癌远处转移的发生可能与发病时年龄、KPS评分、肿瘤病理类型、肿瘤分化程度、初次化疗敏感性、临床分期(FIGO)、淋巴结转移、初次肿瘤细胞减灭术情况的因素有关，还有待进一步研究证实。远处转移目前无标准的治疗方案，最主要的治疗是控制原发病，治疗方案的选择需要充分评估患者病情，多学科联合治疗模式可以不同程度提高患者的生存质量及生存时间。

一、早期卵巢癌淋巴结清扫术关于早期卵巢癌患者是否有必要进行系统性淋巴结清扫术的问题一直在探索中。一项前瞻性随机试验评估了早期卵巢癌系统淋巴结切除术的价值，结果显示：淋巴结切除组的54%患者为腹主动脉旁淋巴结转移，21%患者为盆腔淋巴结转移，25%患者为盆腔和主动脉淋巴结同时转移；淋巴结切除术组和淋巴结取样组相比，5年OS率分别为84.0%和81.6%，5年PFS率分别为78.3%和73.4%，统计学上无显著性差异。虽然系统淋巴结清扫手术可以检出更多阳性淋巴结，但也导致了手术时间延长以及失血量增多，患者生存并无改善。一项由中山大学肿瘤防治中心刘继红教授发起的，针对早期卵巢癌淋巴结切除术的临床试验（LOVE研究）正在进行，旨在评估不行淋巴结切除术的全面分期手术对早期卵巢癌患者生存率和生活质量的影响。研究团队预测，完全不切除淋巴结组患者的预后与做系统淋巴结清扫患者的预后很可能趋于一致。目前LOVE研究仍正在进行中，也期待更多高质量前瞻性临床研究开展，以进一步指导临床诊疗。总之，对于临床早期卵巢癌患者，行淋巴结系统切除对疾病分期有重要价值，但是对于是否改善预后仍有待进一步明确。未来随着技术的进步，影像学亦或前哨淋巴结评估是否可以代替有创性的手术分期，仍然值得探索。二、晚期卵巢癌淋巴结清扫术LION研究证实了达到R0切除的患者，临床阴性淋巴结无需系统切除。那么对于手术未达到R0的患者，进行淋巴结切除是否有生存获益呢？一项研究纳入了3048例FIGOⅢC-IV期的卵巢癌患者，其中1904例接受了淋巴结切除，1355（71.2%）例患者有淋巴结转移。研究结果显示：对于达到R0切除的患者，淋巴结切除可显著延长患者的肿瘤相关生存时间，并且淋巴结切除数量大于10个的患者预后更佳；对于未达到R0的患者，淋巴结切除无生存获益。淋巴结切除术与晚期卵巢癌患者更好的生存预后显著相关，但其积极作用随着残余肿瘤大小的增加而减弱。另外一项前瞻性随机试验中，比较腹主动脉旁和盆腔淋巴结清扫与仅切除肿大淋巴结相比，能否改善患者的无进展生存期和总生存期。结果显示：系统性淋巴结清扫虽然可改善晚期卵巢癌患者的无进展生存期，但不能改善总生存期。对于新辅助化疗患者，淋巴结如何切除仍没有明确结论。《中国妇科肿瘤临床实践指南（2023年版）》建议，在进行IDS时应切除可疑和/或肿大的淋巴结，在初诊时发现有潜在转移风险的淋巴结，即使目前没有可疑或增大，也应该切除。因此，在进行IDS时，如何精准定位可疑淋巴结并切除显得尤其重要，但是目前尚没有精准定位的有效方法，IDS淋巴结切除的范围也尚未明确。一项回顾性分析显示，虽然淋巴结转移的患者预后较差，但是在多因素分析中，残留病灶是影响OS的唯一危险因素（HR=4.14，95%CI2.39~7.16），即IDS时系统淋巴结清扫术可预测患者预后，但其治疗价值不明确。综上所述，对于能达到R0切除的晚期卵巢癌患者，建议切除术前影像学或手术探查中发现的可疑和/或增大淋巴结，而不需要切除临床阴性淋巴结；对于非R0患者，系统切除的价值受残留病灶大小影响（证据少），建议切除临床阳性淋巴结。对于接受新辅助化疗的患者，应切除可疑和/或增大淋巴结，对于初诊时发现有潜在转移风险的淋巴结，即使目前没有可疑或增大，也应进行切除，但系统性淋巴结清扫的意义，目前尚不明确。CT为断层扫描，具有较高的时空分辨率，在对淋巴结进行定性和定位方面具有较高的价值，在卵巢癌术前评估中较为常用。该检查方法主要基于淋巴结大小、形态结构来进行转移评估，比如是否出现淋巴结的中心性坏死、环状的边缘强化、是否出现多个淋巴结融合、聚集等。一般建议CT测量中短轴直径10mm以上的淋巴结考虑为转移。有研究认为CT在检测卵巢癌的淋巴结转移的敏感度为40.7%，但特异性却较高，为89.1%。另一项对195例晚期卵巢癌患者的大型前瞻性研究，发现CT对肾下主动脉旁淋巴结的评估具有显著的预测能力，准确率为81.9%。总体而言，CT鉴别淋巴结良恶性的敏感性及准确性较低，盆腔淋巴结转移及化疗后转移等易出现漏诊。MRI由于其软组织分辨率高，在卵巢良、恶性肿瘤的鉴别中具有较为重要的应用，一般用于评估卵巢癌患者盆腔及腹膜后病灶情况。一项前瞻性研究中，32例患者在术前接受WB-DWI/MRI、18FDG-PET/CT和CT，以比较不同影像学效能，研究发现，WB-DWI/MRI在评估原发肿瘤/腹膜/远处分期方面具有很高的准确性，定性DWI标准的腹膜后/颈胸淋巴结分期准确度高，即新型WB-DWI等技术提高了淋巴结识别准确性，5T，7TMRI前景广大。PET/CT有助于检测盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移。（作者：宋坤山东大学齐鲁医院）

每年的4月15-21日，是全国肿瘤防治宣传周。今年的主题是“综合施策科学防癌”。在这里我们要提醒腹腔热灌注化疗的重要性和必要性。特别对于BRCA野生型患者，彻底手术+高质量灌注可以为患者争取长期生存甚至治愈机会。录制的视频帮助大家充分认识这种安全、有效的治疗方式。