卵巢癌

透明细胞癌具有显著人种差异，是典型的“亚洲癌”。该病难治、容易复发、对铂类药物不敏感，一旦复发几乎无治愈希望。既往我们发现该病对抗HER2治疗、免疫治疗和抗血管生成治疗具有良好的反应（已有难治性患者出现完全缓解）。以此为基础，我们发起了针对复发性卵巢透明细胞癌的DABOCCC研究，目前已有患者使用DAB方案2疗程后就出现肿瘤几乎完全缓解的表现，效果令人欣慰。我们鼓励HER2阳性（≥1+）的耐药性复发患者参与本研究（既往未使用免疫治疗、有靶病灶）。如果入组，患者接受的开坦尼全部免费、维迪西妥单抗免费一半，并附送全外显子检测，患者全程评估和管理有本团队跟进，显著减轻了患者的经济负担。卵巢癌是小众肿瘤，透明则是小众中的小众，但是我们有信心帮到患者。希望能为耐药性复发透明细胞癌患者找到一线曙光。欢迎通过好大夫客户端联系本人，也可线下就诊（透明细胞癌均现场加号就诊请务必携带影像学原片和病理切片HE散热片和白片10张5-10um厚度挂胶）。本人门诊时间：周一上午海珠区南洲北路中山大学孙逸仙纪念医院南院博爱楼前座三楼周一下午沿江西路中山大学孙逸仙纪念医院北院岭南楼五楼。​

最近，有位病人，5年前，因良性病变，行子宫切除术+双侧输卵管切除术。2个月前发现卵巢囊肿，行分期手术治疗，术后病理组织学检查是：卵巢高级别浆液性腺癌（IIb期）。病人有疑问，为什么5年手术时，没有将双侧卵巢切除？如果切除了，不就不会得卵巢癌了！？要回答第一部分问题，就要搞清楚预防性卵巢切除的指征。一般来说，有卵巢癌家族性遗传史者，一级亲属在35岁以后，且完成生育功能者，可以选择预防性双侧输卵管卵巢切除术（BSO）。同时，受术者也应当清楚，绝经前妇女（尤其是年轻的绝经前妇女）接受BSO后，会导致过早绝经和激素大幅变化，进而影响生活质量、性功能、骨骼健康和罹患心血管疾病的风险。那么，什么是卵巢癌遗传性家族史呢？是指遗传物质发生变化，或由致病基因控制的疾病，遗传给子代的现象。如携带BRCA1、BRCA2基因，或其他已知易感基因胚系致病性变异女性，罹患卵巢癌（和乳腺癌）的风险极高。携带BRCA1基因突变女性一生中患卵巢癌的风险为44%~61%，而携带BRCA2基因突变的风险为17%~24%，其中大多数为高级别浆液性卵巢癌。在患有高级别浆液性卵巢癌的妇女中，胚系致病性变异的发生率要高很多（20%~25%）。因此，识别出携带致病性变异的高级别浆液性卵巢癌女性患者，并对其亲属进行检测，这些携带者可以考虑采取预防性干预措施。尽管该患者5年前47岁，且完成了生育功能，但是，尚未绝经，且没有家族史，不符合BSO指征，所以，未行卵巢切除术，仅行输卵管切除术。美国临床肿瘤学会，目前建议，对所有确诊为上皮性卵巢癌的妇女，在诊断时，进行胚系检测（对不携带胚系致病性变异的妇女进行体细胞检测），为其治疗提供依据，并对发现变异妇女的亲属进行后续咨询和检测。此外，还通过“回溯“计划对以前诊断为卵巢癌但当时未接受检测的妇女进行回溯检测。尽管这些胚系基因突变在普通人群中非常罕见（合计小于1%），但在高风险人群之外，有关此类筛查计划的风险和益处的数据非常有限，所以，普通人群相关基因筛查是一个值得探讨的方略，已有学者呼吁进行人群基因检测。要回答第二部分问题很简单。历史上，BSO一直被视为降低携带胚系致病性BRCA突变女性风险的金标准。这不仅能将卵巢癌的风险降低80%~90%，还能将乳腺癌的风险减半，但是要搞清楚预防的概念。由于大部分高级别浆液性卵巢癌起源于输卵管，输卵管切除术可能会减少这些不良影响。越来越多的证据也表明，仅行输卵管切除术也能显著降低卵巢癌风险。一项荟萃分析结果发现，输卵管切除术可将普通人群罹患卵巢癌的风险减半，随后大多数研究的数据也支持这一发现。在遗传风险较高的女性中，单纯输卵管切除术也可能降低患卵巢癌的风险。一项关于根治性输卵管切除术（切除输卵管及其相连部分卵巢）的小型试验，纳入121名绝经前、年龄≥35岁、遗传风险高的女性，其中40%女性继续接受双侧输卵管切除术，中位随访7.3年后发现，没有人被诊断出新发妇科恶性肿瘤。可见，预防是降低发病风险，减少发病率，而非完全避免相应疾病的发生。不幸的是，这位病人，尽管切除了双侧输卵管，也没有避免罹患卵巢癌。综上所述，携带BRCA1、BRCA2基因，或其他已知易感基因胚系致病性变异女性，在35岁、完成生育功能以后，有必要接受预防性双侧卵巢输卵管切除术（BSO），其子代应常规做基因筛查，并遵循上述原则。而普通人群女性，在行子宫切除术时，应常规接受预防性双侧输卵管切除术。

研究背景近年来，仑伐替尼联合帕博利珠单抗在治疗各类实体肿瘤方面显示出良好的疗效。在妇科肿瘤领域，该联合疗法已作为晚期/复发子宫内膜癌的二线治疗被写入临床指南，成为治疗常规。但在传统的20mg仑伐替尼推荐剂量下，严重不良反应发生率及不良反应所致停药率均居高不下。既往研究表明，治疗过程中仑伐替尼中断时间较短的患者相比于中断时间较长的患者，有更好的生存结局；在复发子宫内膜癌中，仑伐替尼剂量减低组（＜20mg）对比推荐剂量组（20mg），其疗效相当，但不良反应发生率及停药率大大降低。此外，卵巢癌作为致死率最高的妇科肿瘤，虽然一线治疗（肿瘤细胞减灭术联合以铂类为基础的化疗）的疗效多数满意，但超过70%的患者最终会出现复发，随着复发次数的增加，大多数患者最终会对铂类药物产生耐药性。对于铂耐药卵巢癌，传统的非铂化疗有效率仅为10%-15%，而且既往多线治疗累积的毒性使得患者后续也无法继续接受高毒性化疗。目前，铂耐药卵巢癌的治疗模式正在向“去化疗”方向转变。近年来，一些新兴疗法如抗血管生成药物、免疫检查点抑制剂、人表皮生长因子受体2抑制剂及抗体偶联药物索米妥昔单抗，对于铂耐药卵巢癌仅显示出有限的反应率，约为10-30%。有关仑伐替尼联合PD-1抑制剂治疗卵巢癌的报道有限，一些小型研究发现这种联合疗法对于复发/铂耐药卵巢癌初显疗效。基于以上，我们团队开展了一项评价低剂量仑伐替尼联合PD-1抑制剂治疗既往治疗过的复发卵巢癌的有效性及安全性的初步研究，旨在为这类患者提供新的治疗选择。研究设计在这项单臂、前瞻性、探索性研究中，既往接受过一线以上复发治疗的复发卵巢癌患者被纳入，接受低剂量仑伐替尼（根据患者体重，予8或12mg，每日一次）联合PD-1抑制剂治疗直到疾病进展或不可耐受毒性。研究的主要终点为客观反应率（ORR），次要终点为无进展生存期（PFS）、总生存期（OS）、疾病控制率（DCR）、反应持续时间（DoR）及安全性。研究结果数据截止2023年12月31日，共15例卵巢癌患者，中位随访时间11个月。既往接受过治疗的中位线数为3。80.9%的患者仑伐替尼起始剂量为8mg，其余患者为12mg；76.2%的患者接受的PD-1抑制剂为特瑞普利单抗（商品名：拓益）。ORR为46.7%（95%CI21.3%—73.4%），中位PFS及OS分别为4.1个月（95%CI2.6—5.6）和11.9个月（95%CI10.6—13.2）。安全性方面，总体入组人群无4、5级不良事件发生，38.1%的患者因不良反应进行了仑伐替尼的减量，在减量的患者中，仑伐替尼最低的使用剂量为4mg，仅有1位患者因不良反应停止治疗。研究结论这是首个在妇科肿瘤领域应用低剂量仑伐替尼联合PD-1抑制剂的前瞻性研究。研究表明，低剂量仑伐替尼联合PD-1抑制剂治疗既往接受过复发后治疗的复发卵巢癌患者具有良好的疗效及耐受性，研究结论值得在更大型的研究中进一步验证。展望上述研究已于2024年4月在线发表于妇科肿瘤领域权威期刊InternationalJournalofGynecologicalCancer。基于该研究中低剂量仑伐替尼联合PD-1抑制剂治疗复发卵巢癌的亮眼数据，我们目前开展了一项前瞻性单臂II期临床试验，评估仑伐替尼（石药集团）联合特瑞普利单抗用于复发/铂耐药卵巢癌患者的有效性及安全性，该临床试验已于美国临床试验注册网站进行了官方注册（注册号：NCT06241105），目前仍在招募患者中。该研究旨在为复发/铂耐药卵巢癌患者减轻经济负担、降低不良反应发生率的同时，提供一种新的“去化疗”抗肿瘤治疗选择。

卵巢癌发生脑转移的病例较为罕见，目前统计的平均概率为1-3%左右。近年来卵巢癌脑转移的发生率有上升的趋势：一是可能因为影像学检测的进步使得一些患者在未出现脑转移症状时就发现了颅内病灶；二是随着卵巢癌超根治减灭术术式的全球推广、化疗药物的规范使用、以及靶向药物的广泛应用，患者的生存期得到了显著延长，使隐匿的微小脑转移灶有机会发展为具有临床症状的脑转移病灶；三是常规的化疗药物较少进入血脑屏障，因此对脑部转移的肿瘤治疗效果有限。多数患者在确诊前的一些主要临床症状包括：头痛头晕、恶心呕吐、肢体无力、视物模糊、言语不清等；警惕需要与化疗引起的恶性呕吐鉴别；另外，需要与肠梗阻引起的呕吐鉴别。且在确诊脑转移的同时发现CA125都有不同程度的升高，BRCA1/2突变患者脑转移的风险可能大于非突变患者。因此，无诱因的恶性呕吐、头痛建议及时就医。平均出现时间为19-24月。目前报道关于卵巢癌脑转移的高度危险因素包括：①病理类型：出现脑转移的病理类型主要为浆液性癌；②与卵巢癌的FIGO分期及组织学分级也密切相关：FIGOIII-IV期和组织学2-3级的卵巢癌患者可能更易发生脑转移；③血清中CA125水平的持续升高，而影像学没有新发病灶，则需警惕脑转移的发生，尤其是血清中CA125大于35U/ml。④铂耐药、铂难治型患者更容易出现脑转移。转移病灶主要累及颞叶，其次为枕叶、顶叶、额叶，也有部分患者转移至小脑，很少有累及脑膜。诊断脑转移的最佳方式不是PET-CT，而是磁共振MRI，若出现症状，建议到脑外科或神经内科尽快住院对症治疗，完善影像学检查后请多学科如放疗科、妇瘤科等会商诊疗计划。卵巢癌脑转移灶的治疗方案主要包括放疗、手术及全身化疗，对于单发孤立、身体状态良好可以耐受手术的患者，切除脑转移灶可以提高患者的生活质量，全脑放疗也是备选的方案。因此，卵巢癌的脑转移患者需要根据具体情况：如转移病灶的数目、位置、患者的一般情况等进行分类，可以行手术治疗者行手术辅以术后全脑放疗或者辅以放化疗，不能手术者可以行立体放射治疗等精确放疗辅以全脑放疗或放化疗，都可以提高患者的生存质量，卵巢癌的脑转移比较棘手，需要多学科团队联合制定个体化治疗方案。

上皮性卵巢癌最常见的转移方式是腹腔种植转移，也通过淋巴和血行转移。随着外科手术技术的改进和新型抗癌药物的应用，卵巢癌患者获得了长期生存，但远处转移的发生率也有升高的趋势。卵巢癌远处转移，理论上可以发生在任何部位，如胸膜、肝脏、肺脏、皮肤、骨、中枢神经系统、脾脏和乳房等。2018年，DengK等学者以美国国家癌症研究所2010-2014年的SEER数据库为基础，筛选了1481名卵巢癌患者进行分析，并鉴定出了1819个远端转移灶。按转移几率较高的五个来排序，依次为：Cheng等分析了665例患者，其中胸膜转移的发生率为0．75%、肺转移的发生率为1．05%、纵隔淋巴结转移的发生率为0．45%;Cormio等报道上皮性卵巢癌胸膜转移的发生率为6．6%、肺转移的发生率为4．6%、纵隔淋巴结转移的发生率为0．45%。肺、胸膜及纵隔淋巴结转移目前多采用放化疗治疗，近年来胸腔镜手术逐渐被用于晚期卵巢癌诊断和治疗，胸腔镜检查有助于判断胸膜腔的受累情况并使部分患者实现胸腔内病灶的减灭，手术切除胸腔内复发病灶目前还存有争议。Cormio等报道肝转移的发生率为12．6%。Gasparri等报道肝转移的发生率在15%～18%，通过血行转移到肝实质，对于肝脏转移的患者依据复发部位可采取肝段、肝叶或楔形切除等术式有助于延长患者生存期，肝复发病灶切除术后的中位生存期范围为12～39个月;初次手术的术后残留病灶是影响预后的重要因素。对于无法手术切除的肝脏病灶可采取放射性粒子植入、肝动脉栓塞、射频消融及全身化疗治疗。Cormio等报道上皮性卵巢癌脾脏转移的发生率为3%。Meiling等报道脾脏恶性肿瘤的发生率是0．6%，其中来自于卵巢癌转移的脾脏肿瘤占2%～4%，脾脏是免疫器官，发生脾脏转移通常是晚期预后较差的表现。对于晚期及复发性卵巢癌患者，为达到满意的肿瘤细胞减灭术，脾脏切除是有必要的，可以提高患者的生存质量及生存率，围手术期应用足量的抗生素可以预防术后凶险性感染的发生，对于达不到满意手术范围的患者，可行姑息性手术，术后辅助化疗提高患者的生存率。对于不能耐受手术的患者可行脾动脉栓塞、射频消融及全身化疗治疗。由于血脑屏障的存在，卵巢癌发生脑转移很少见，脑转移多继发于肺、骨、淋巴结和肝等脏器之后。Walter等报道卵巢癌脑转移的发生率为0．5%～3%，最常见的症状包括:头痛(57%)、精神状态改变(23%)、共济失调(17%)、全身乏力(17%)、中风(14%)、癫痫(11%)、恶心呕吐(9%)、视力变化(3%);有症状的患者建议使用糖皮质激素治疗改善患者症状，推荐使用地塞米松，初始时为4～8mg/天，当有颅内压增高时增至16mg/天。脑转移的治疗有全身化疗、全脑放射治疗、立体定向放射治疗、伽马刀及手术治疗;由于血脑屏障的存在，绝大多数水溶性药物无法在脑内达到有效浓度从而发挥抗肿瘤作用，所以脑转移是否需要化疗目前存在争议。脑转移的诊断多在上皮性卵巢癌确诊后的8～17个月，脑转移的中位生存时间是4.5个月(范围0.1～25.9个月)。上皮性卵巢癌皮肤转移的发生率为1．9%～5．1%，卵巢癌是继肾癌、肺癌和乳腺癌之后的第四个在女性中容易发生皮肤转移的恶性肿瘤，皮肤转移的发生机制可能是肿瘤细胞的直接传播及潜在增长，与手术相关的意外植入或肿瘤细胞通过淋巴或造血系统的传播有关，没有腹部皮肤损伤的患者可能是由于肿瘤栓子通过淋巴或造血系统的传播。皮肤转移的部位包括手术瘢痕、引流口或穿刺口瘢痕、胸壁、腹壁及四肢等。对于单发的皮肤转移病灶最佳选择应是手术切除，对于不适合手术切除的病灶可以采用电凝法、电子束治疗、光动力疗法及放疗，在一定程度上能够缓解患者局部的疼痛及预防出血和感染的发生。卵巢癌骨转移少见，卵巢癌骨转移多因严重的疼痛、病理性骨折及截瘫等并发症严重影响患者的生存质量。Callery等报道骨转移的发生率为0．1%～0．12%，中位生存期为7．5个月(范围6～39个月)。Tiwari等报道骨转移发生率为0．82%，骨转移多继发于肺及淋巴结转移后，骨盆和脊柱是卵巢癌骨转移最常见的部位，治疗多采用放化疗、放射性核素治疗、抑制骨质吸收药物及止痛药物等综合治疗，可以不同程度提高患者的生存质量及生存时间。约有14%～70%淋巴结转移是局限于骨盆和主动脉区域的，腹腔外淋巴结转移率为5%～44%，其中腹股沟淋巴结转移的发生率为3%～5%。对于发生在腹股沟、颈部、锁骨上/下及腋下淋巴结转移可以采取手术切除、局部放疗及全身化疗等综合治疗，发生远处淋巴结转移的患者预后差。Chen等报道上皮性卵巢癌发生颈部淋巴结转移的中位时间是43．3个月(范围5～117个月)，中位生存期为12个月，并指出在确诊卵巢癌时即发生颈部淋巴结转移的患者的预后优于复发时诊断颈部淋巴结转移的患者。远处转移可以发生在疾病确诊时，也可以发生在疾病的进展期，远处转移可以是单个部位的也可能是多个部位同时或相继发生。上皮性卵巢癌远处转移的发生可能与发病时年龄、KPS评分、肿瘤病理类型、肿瘤分化程度、初次化疗敏感性、临床分期(FIGO)、淋巴结转移、初次肿瘤细胞减灭术情况的因素有关，还有待进一步研究证实。远处转移目前无标准的治疗方案，最主要的治疗是控制原发病，治疗方案的选择需要充分评估患者病情，多学科联合治疗模式可以不同程度提高患者的生存质量及生存时间。

每年的4月15-21日，是全国肿瘤防治宣传周。今年的主题是“综合施策科学防癌”。在这里我们要提醒腹腔热灌注化疗的重要性和必要性。特别对于BRCA野生型患者，彻底手术+高质量灌注可以为患者争取长期生存甚至治愈机会。录制的视频帮助大家充分认识这种安全、有效的治疗方式。

北京时间3月20日凌晨， 中山大学肿瘤防治中心刘继红教授 领衔的 安尼研究（ANNIEStudy,NCT04376073） 登上SGO会议ScientificPlenary口头报告的讲台，为我们打开了铂耐药卵巢癌治疗的又一扇窗。美国妇科肿瘤（SGO）年会是一年一度的国际学术盛会，来自美国、欧洲和世界各地的妇科肿瘤领域的医护和研究人员共同聚焦妇科肿瘤进行全面而前沿的交流，近年来，来自中国医生的声音也越来越多。长期以来，铂耐药卵巢癌是临床治疗中棘手的难题。目前，临床上对铂耐药卵巢癌的标准治疗方案是非铂化疗，包括紫杉醇周疗、多柔比星脂质体、托泊替康等单药或联合贝伐珠单抗。但铂耐药复发卵巢癌患者化疗的有效率较低，仅为10%~15%，且有效时间较短，仅为3~4个月。并且，化疗药物毒性大，患者耐受不佳，已经成为复发性卵巢癌治疗中的困境和挑战。 近年来，PARP抑制剂的问世极大地改变了卵巢癌的一线维持和铂敏感复发维持治疗，使卵巢癌患者的无进展生存期大为延长。安尼研究（NCT04376073）是由刘继红教授发起的一项开放、多中心、前瞻性、单臂II期研究，旨在研究尼拉帕利联合安罗替尼治疗铂耐药复发性卵巢癌的疗效和安全性，为铂耐药复发性卵巢癌寻找新的治疗解决方案，提高肿瘤对治疗的应答，改善患者的生活质量。该研究的入组对象为接受过一线或以上铂类药物化疗，且化疗耐药的上皮性卵巢癌患者，其中约70%的患者已接受过抗血管生成药物的治疗，中位化疗线数为5线，大多数病例是经历了多重治疗的复发卵巢癌患者。此次登上SGO大会的讲台，刘国臣医生代表刘继红教授团队公布了安尼研究的最终疗效和安全性数据：客观缓解率为50%（95%CI33.8%~66.2%），以2021年12月31日为数据截至日期的中位无进展生存期为8.3月。与治疗相关的不良事件未表现出与两种药物此前不同的信号，约10%的患者不能耐受联合治疗。该研究近期已经进行了最终的数据库锁库，研究数据会有进一步更新。在SGO大会口头报告后的点评环节，来自著名的MDAnderson癌症中心的妇科肿瘤专家ShannonWestin教授对安尼研究进行了点评，Westin教授表示，抗血管生成药物所引致的HRDness状态可能是增敏PARP抑制剂，提高其疗效的重要原因，尼拉帕利和安罗替尼的这一治疗组合的效果令人印象深刻，安尼研究在2021年ESMO上所报道的数据也和这次在SGO报告的数据呈现出了高度一致性，对于缺乏有效治疗手段的铂耐药卵巢癌来说，“ANNIEworks”，这非常重要！柳叶刀子刊eClinicalMedicine（IF:17.033）在线发表了“尼拉帕利联合安罗替尼用于铂耐药复发性卵巢癌治疗的疗效与安全性研究(ANNIE研究)”，刘继红教授为通讯作者，刘国臣医生为第一作者。尼拉帕利联合安罗替尼组合疗法在铂耐药复发卵巢癌患者中显示出良好的抗肿瘤活性和可耐受的毒性。这种口服、去化疗的联合治疗可能代表铂耐药复发卵巢癌患者一种潜在的新治疗选择。安尼组合已作为晚期铂耐药卵巢癌患者治疗推荐写入《中国卵巢癌PARP抑制剂临床应用指南(2022版)》。

近日，美国国立综合癌症网络（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）公布了《2024NCCN卵巢癌包括输卵管癌及原发性腹膜癌临床实践指南（第1版）》。新版指南在卵巢癌化疗、靶向治疗、基因检测等方面有重要更新。一、初治局限于卵巢或盆腔（评估为ⅠA～ⅡA期）的浸润性上皮性卵巢癌手术步骤 尽最大努力切除盆腔所有肿瘤组织并评估上腹部或腹膜后的隐匿性病灶。（1）进入腹腔后，抽吸腹水或腹腔冲洗液行细胞学检查。（2）对腹膜表面进行全面诊视，可能潜在转移的腹膜组织或粘连组织都要切除或病理活检；如果没有可疑病灶，则行腹膜随机活检并至少包括双侧盆腔、双侧结肠旁沟、膈下（也可使用细胞刮片进行膈下细胞学取样和病理学检查）。（3）切除子宫和双附件，尽力完整切除肿瘤并避免肿瘤破裂。（4）期望并符合保留生育功能指征的患者，可考虑行单侧附件切除术或切除双侧附件保留子宫。（5）切除大网膜。（6）系统切除下腔静脉和腹主动脉表面及两侧的主动脉旁淋巴结，上界至少达到肠系膜下动脉水平，最好达到肾血管水平。（7）切除盆腔淋巴结时最好包括髂内、髂外、髂总血管表面和内侧淋巴结和闭孔神经上方的淋巴结。（8）术中冰冻确认的黏液性癌，如无可疑增大的淋巴结，可考虑不切除淋巴结。二、初治累及盆腔和上腹部（评估≥ⅡB期）浸润性上皮性卵巢癌肿瘤细胞减灭术（PDS）手术步骤 尽最大努力切除所有盆腔、腹部和腹膜后肿瘤病灶。满意减瘤术标准为残余肿瘤病灶直径＜1cm，尽量达到无肉眼残留病灶。（1）取腹水进行细胞学检查。（2）切除肿瘤累及的所有大网膜。（3）切除能够切除的术前影像学或术中探查发现的肿大或者可疑淋巴结；临床阴性淋巴结不需要切除。（4）为达到满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管及剥除膈肌和其他腹膜。（5）减瘤术后残余小病灶的上皮性卵巢癌或腹膜癌患者是腹腔化疗的适应证，可以考虑在初次手术时放置腹腔化疗输液港。三、侵袭性上皮性卵巢癌新辅助化疗后中间性肿瘤细胞减灭术（IDS） 间歇性减瘤术也须尽最大努力达到最大的减瘤效果，尽力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可见病灶。（1）对化疗反应良好或者疾病稳定者，新辅助化疗3～4疗程后可行间歇性减瘤术。手术时机并没有前瞻性证据，可根据患者个体化因素而定。（2）Ⅲ期患者接受间歇性减瘤术后可以考虑使用顺铂（100mg/m2）腹腔热灌注化疗；在腹腔热灌注开始时使用硫代硫酸钠持续静滴以保护肾功能。（3）探查所有腹膜表面，任何可疑潜在转移的腹膜表面或粘连都必须选择性的切除或活检。（4）切除大网膜。（5）切除可以切除的可疑和（或）增大的淋巴结。初次诊断时疑有潜在转移可能的淋巴结也必须切除，即使术中探查无可疑或增大。（6）为达满意的减瘤术，可根据需要切除肠管、阑尾、剥除膈肌、其他腹膜、脾脏、胆囊、部分肝脏、部分胃、部分膀胱、胰尾、输尿管和（或）远端胰腺。四、保留生育功能手术 希望保留生育功能的早期患者或者低风险恶性肿瘤（早期上皮性卵巢癌、低度恶性潜能肿瘤、生殖细胞肿瘤或恶性性索间质细胞瘤）可行保留生育功能手术，即行单侧附件切除术或双侧附件切除术保留子宫。有保留生育功能指征者建议转诊至生殖内分泌专家进行咨询评估。需进行全面的手术分期以排除更晚期疾病。儿童/青少年/年轻成人（≤25岁）、临床明确的早期生殖细胞肿瘤可以不切除淋巴结。五、黏液性肿瘤 原发卵巢浸润性黏液肿瘤并不常见。必须对上下消化道进行全面评估以排除消化道转移癌。怀疑或确诊黏液性癌的患者需切除外观异常的阑尾。外观正常阑尾不须切除。术中冰冻确诊者，如无可疑或增大的淋巴结，可以不切除淋巴结。六、卵巢交界性肿瘤（LMP） 淋巴结切除术可能提高分期，但并不影响总体生存率。大网膜切除和腹膜多点活检可使近30%患者提高分期并可能影响预后。七、复发患者二次减瘤术 初次化疗结束后＞6个月、一般情况良好、无腹水、病灶孤立可以完整切除者，可考虑二次减瘤术。可以使用有效的评分方法评估是否进行二次减瘤术。除了通过影像学，也可以采用腹腔镜评估能否完整切除病灶。二次减瘤术可选择开腹或微创方式进行。八、辅助性姑息手术 对接受姑息治疗的晚期卵巢癌患者，如有可能需要行以下辅助性手术：腹腔穿刺术/留置腹膜透析导管、胸腔穿刺术/胸膜融合术/胸腔镜下留置胸腔导管、放置输尿管支架/肾造瘘术、胃造瘘术/放置肠道支架/手术缓解肠梗阻。九、肿瘤分子检测更新（1）首诊（up-frontsetting）时，体细胞检测至少包含可以提供明确有效干预措施的项目，包括BRCA1/2、杂合性丢失（LOH）或无胚系BRCA突变的同源重组修复状态。（2）复发时，至少检测以前未检测的对肿瘤特异性或泛癌靶向治疗存在潜在获益的项目，包括但不限于：BRCA1/2、HR状态、微卫星不稳定性（MSI）、肿瘤突变负荷（TMB）、错配修复（MMR）、HER-2、FR-α、RET、BRAF和NTRK。更全面的检测对缺少有效治疗措施的少见的病理组织类型尤为重要。（3）分子检测最好采用最新获得的组织标本或血液标本。（4）如不能获得组织进行检测，推荐进行循环肿瘤DNA（ctDNA或液体活检）检测。（5）分子检测应在经过CLIA批准验证的机构进行。十、PARP抑制剂维持治疗原则初始治疗后维持治疗（一线维持治疗） 部分新诊断的Ⅱ～Ⅳ期高级别浆液性癌、G2/3子宫内膜样癌，或BRCA1/2突变的透明细胞癌和癌肉瘤在手术和以铂为基础的一线治疗后达到CR或部分缓解（PR），接受PARP抑制剂维持治疗可能获益。Ⅱ期患者和少见病理类型患者初始治疗后使用PARP抑制剂维持治疗的数据有限，Ⅱ期治疗后CR患者可以选择观察。复发治疗后维持治疗 部分复发患者以前没用过PARP抑制剂或经过以铂为基础的化疗达到CR和PR后使用PARP抑制剂维持治疗可能获益。必须严密监测血常规、肾功能和肝功能。十一、复发缓解后的维持治疗 复发治疗后缓解者，化疗联合贝伐珠单抗者停化疗后可继续使用贝伐珠单抗进行维持治疗，如果使用PARP抑制剂维持治疗，可以在使用PARP抑制剂前停用贝伐珠单抗。对于铂敏感复发完成≥二线含铂化疗、有BRCA突变者，以前没用过PARP抑制剂者可使用尼拉帕利、奥拉帕利、卢卡帕利维持治疗。鉴于Study-19，NOVA，ARIEL-3等临床研究的总生存时间（OS）数据，在BRCAwt队列中使用PARP抑制剂并无OS获益，因此，指南不再推荐奥拉帕利、尼拉帕利和卢卡帕利用于BRCAwt铂敏感复发患者的维持治疗。使用PARP抑制剂维持时间超过24个月时应谨慎。PARP抑制剂复发后的再次应用，新版指南推荐若患者有BRCA突变、之前使用PARP抑制剂维持治疗期间疾病无进展，复发时含铂化疗后缓解者仍可使用PARP抑制剂维持治疗。十二、特殊类型肿瘤治疗癌肉瘤 预后很差，不适合保留生育功能。全面手术分期后所有患者术后必须接受化疗。首选紫杉醇/卡铂静脉化疗，或者用其他上皮性卵巢癌化疗方案。初始治疗后达到CR或PR者，如有BRCA1/2突变，可以考虑使用PARP抑制剂维持治疗。治疗后的监测和随访与上皮性卵巢癌相同。透明细胞癌 透明细胞癌被认为是高级别肿瘤，多数透明细胞癌WT-1和雌激素受体阴性。初始治疗包括全面的手术分期加术后化疗。ⅠA～ⅠC1期术后可选择以铂为基础的静脉化疗或观察。ⅠC2～ⅠC3期选择以铂为基础的静脉化疗。Ⅱ～Ⅳ期全身系统性治疗。初始治疗后达到CR或PR并合并BRCA1/2突变者，可以考虑使用PARP抑制剂维持治疗。黏液性癌 通常能早期诊断而且预后良好。5年生存率约80%～90%。黏液性癌好发于20～40岁，肿瘤体积通常很大，可以占满整个盆腹腔。PAX8免疫组化染色对鉴别卵巢原发或转移性黏液性癌可能有帮助。Ⅰ期黏液性癌可以保留生育功能。初始治疗包括全面手术分期和术后治疗，术中冰冻确诊者，如无可疑或增大的淋巴结，可以不切除淋巴结。阑尾外观有异常需切除。ⅠA～ⅠB期术后可观察，ⅠC期术后可以选择观察或化疗，Ⅱ～Ⅳ期术后需全身系统性治疗。G1卵巢子宫内膜样癌 卵巢子宫内膜样癌可能与子宫内膜异位症有关，免疫组化染色CK7，PAX8、CA125和雌激素受体阳性，其外观与性索间质细胞瘤十分相似。ⅠA～ⅠB期术后可观察。ⅠC期可选择观察（2B类）或化疗或激素治疗（2B类）。Ⅱ～Ⅳ期术后可以选择化疗或激素治疗（2B类）。ⅠC～Ⅳ期选择化疗患者，化疗后可观察或来曲唑（2A类）或其他激素维持治疗（2B类）。低级别浆液性癌 好发于年轻患者，通常表现为晚期疾病，但是侵袭性不强，免疫染色WT-1和雌激素受体阳性。因为对化疗不敏感，不适合行新辅助化疗。初始治疗包括全面分期手术，术后处理和G1卵巢子宫内膜样癌相同。ⅠC期选化疗的患者，化疗后可观察或来曲唑（2A类）或其他激素维持治疗（2B类）。Ⅱ～Ⅳ期选化疗的患者，化疗结束后推荐来曲唑或其他激素维持治疗。低级别浆液性癌治疗后监测和继续治疗的流程，包括治疗后监测：（1）首2年每2～4个月随访1次，第3～5年每3～6个月随访1次，5年后每年随访1次；体格检查包括盆腔检查；既往未行分子检测的行肿瘤分子检测；有临床指征行影像学检查；有指征行全血细胞分析以及生化指标检测；定期复查CA125或初发时升高的肿瘤标志物；之前未做遗传风险评估者补做遗传风险评估；长期健康护理。（2）复发后治疗：可选择参与临床试验，或曲美替尼、比美替尼（binimetinib）（2B类）、激素治疗，未化疗的患者可化疗，或参照上皮癌铂敏感、铂耐药复发推荐处理。交界性上皮性卵巢肿瘤 交界性肿瘤对化疗不敏感。完全切除肿瘤无浸润性种植者，术后可观察。有浸润性种植者，按低级别浆液癌治疗。不全分期手术者，后续治疗需结合有无残留病灶。无残留病灶者可观察。疑有残留病灶者，再次手术切除子宫和对侧附件和残留病灶；有生育要求者，行保留生育功能的手术和切除残留病灶，生育后再切除子宫和对侧附件；残留病灶不能切除或身体条件不适合手术，则直接按低级别和高级别浆液性癌的辅助治疗。出现临床复发时，合适者可行手术探查和减瘤术。术后病理无浸润性种植者仍可随访。浸润性种植或低级别浆液性上皮性卵巢癌按低级别上皮性卵巢癌处理，高级别浸润性种植者按上皮性卵巢癌处理。恶性性索间质肿瘤 卵巢恶性间质肿瘤很少见，包括粒层细胞瘤（最常见），预后较好。希望保留生育功能、肿瘤局限于卵巢者可行保留生育功能的全面分期手术（可不切除淋巴结），术后可用超声随访监测，完成生育后考虑接受根治性手术（2B类）。其他所有患者建议行全面分期手术（可不切除淋巴结）。Ⅰ期低危患者术后可观察。Ⅰ期高危（肿瘤破裂、ⅠC期、分化差）或Ⅰ期中危（有异源成分）可选择观察或以铂为基础的化疗（均为2B类）。Ⅱ～Ⅳ期患者可选择以铂为基础的化疗，或对局限性病灶进行放射治疗（均为2B类）。化疗首选紫杉醇+卡铂方案，或EP（VP-16/顺铂）、BEP（2B类）。粒层细胞瘤可发生晚期复发（如30年后发生复发），建议延长这些患者的随访时间。治疗前抑制素（inhibin）升高的患者，随访时必须监测抑制素水平（2B类）。发生临床复发可选择参加临床试验、或考虑再次减瘤术、或按照复发方案进行治疗，也可考虑姑息性局部放疗。恶性生殖细胞肿瘤 包括无性细胞瘤、未成熟畸胎瘤、胚胎瘤和卵黄囊瘤（内胚窦瘤）。好发于年轻女性，确诊的中位年龄是16～20岁，诊断时多为Ⅰ期。预后较好。接受规范化治疗后，5年生存率＞85%。发现盆腔肿物的患者，若年龄＜35岁需要检测AFP。如果考虑使用博来霉素，恶性生殖细胞肿瘤患者接受的辅助检查中应包括肺功能检测。有生育要求者，子宫和对侧附件正常者可行保留生育功能的全面分期手术，术后可用超声随访监测，完成生育后可考虑接受根治性手术（2B类）。无生育要求者行全面分期手术。儿童、青少年和年轻成人（≤25岁）患者的手术范围与成人不同，早期患者不需切除淋巴结、大网膜仅需活检。不全分期手术者，行影像学检查和肿瘤标志物检查后分别处理：（1）无性细胞瘤或G1未成熟畸胎瘤：影像学和肿瘤标志物均阳性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手术，不希望保留生育者行全面分期手术；影像学阴性、肿瘤标志物阳性，可考虑密切观察至肿瘤标志物正常（2B类）；影像学和肿瘤标志物均阴性，考虑观察（2B类）。（2）胚胎癌、卵黄囊瘤、G2～3未成熟畸胎瘤、非妊娠性绒癌或混合组织类型癌：影像学和肿瘤标志物均阳性，希望保留生育者行保留生育功能的全面分期手术，不希望保留生育者行全面分期手术或减瘤术或直接化疗；影像学阴性、肿瘤标志物阳性或阴性者，按下述辅助治疗。Ⅰ期的无性细胞瘤、Ⅰ期G1未成熟畸胎瘤术后可随访。儿童和青少年ⅠA期和ⅠB期无性细胞瘤、ⅠA期G1未成熟畸胎瘤、ⅠA期胚胎癌和ⅠA期卵黄囊瘤可选择化疗或观察。任何期别的胚胎癌和卵黄囊瘤、Ⅱ～Ⅳ期的无性细胞瘤、Ⅰ期G2～3和Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤、任何期别的非妊娠性绒癌术后均需化疗：（1）化疗后CR者观察。（2）影像学有残留病灶、肿瘤标志物阴性：考虑手术切除或观察，切除组织为坏死组织可观察、为良性畸胎瘤可随访、为恶性组织可TIP方案或大剂量化疗加造血干细胞移植。（3）有明确的残留病灶、肿瘤标志物持续阳性：TIP方案或大剂量化疗加造血干细胞移植，建议患者转诊到三级医疗中心接受有可能治愈的治疗。治疗后随访可参照上皮性卵巢癌随访方式，但最初2年非无性细胞瘤患者的随访间隔应缩短为2个月。来源于《中国实用妇科与产科杂志》2024,40(2)：187-197