上皮性卵巢癌淋巴结切除术的必要性与临床应用

一、早期卵巢癌淋巴结清扫术

关于早期卵巢癌患者是否有必要进行系统性淋巴结清扫术的问题一直在探索中。一项前瞻性随机试验评估了早期卵巢癌系统淋巴结切除术的价值，结果显示：淋巴结切除组的54%患者为腹主动脉旁淋巴结转移，21%患者为盆腔淋巴结转移，25%患者为盆腔和主动脉淋巴结同时转移；淋巴结切除术组和淋巴结取样组相比，5年OS率分别为84.0%和81.6%，5年PFS率分别为78.3%和73.4%，统计学上无显著性差异。虽然系统淋巴结清扫手术可以检出更多阳性淋巴结，但也导致了手术时间延长以及失血量增多，患者生存并无改善。

一项由中山大学肿瘤防治中心刘继红教授发起的，针对早期卵巢癌淋巴结切除术的临床试验（LOVE研究）正在进行，旨在评估不行淋巴结切除术的全面分期手术对早期卵巢癌患者生存率和生活质量的影响。研究团队预测，完全不切除淋巴结组患者的预后与做系统淋巴结清扫患者的预后很可能趋于一致。目前LOVE研究仍正在进行中，也期待更多高质量前瞻性临床研究开展，以进一步指导临床诊疗。

总之，对于临床早期卵巢癌患者，行淋巴结系统切除对疾病分期有重要价值，但是对于是否改善预后仍有待进一步明确。未来随着技术的进步，影像学亦或前哨淋巴结评估是否可以代替有创性的手术分期，仍然值得探索。

二、晚期卵巢癌淋巴结清扫术

LION研究证实了达到R0切除的患者，临床阴性淋巴结无需系统切除。那么对于手术未达到R0的患者，进行淋巴结切除是否有生存获益呢？

一项研究纳入了3048例FIGO ⅢC-IV期的卵巢癌患者，其中1904例接受了淋巴结切除，1355（71.2%）例患者有淋巴结转移。研究结果显示：对于达到R0切除的患者，淋巴结切除可显著延长患者的肿瘤相关生存时间，并且淋巴结切除数量大于10个的患者预后更佳；对于未达到R0的患者，淋巴结切除无生存获益。淋巴结切除术与晚期卵巢癌患者更好的生存预后显著相关，但其积极作用随着残余肿瘤大小的增加而减弱。

另外一项前瞻性随机试验中，比较腹主动脉旁和盆腔淋巴结清扫与仅切除肿大淋巴结相比，能否改善患者的无进展生存期和总生存期。结果显示：系统性淋巴结清扫虽然可改善晚期卵巢癌患者的无进展生存期，但不能改善总生存期。

对于新辅助化疗患者，淋巴结如何切除仍没有明确结论。《中国妇科肿瘤临床实践指南（2023年版）》建议，在进行IDS时应切除可疑和/或肿大的淋巴结，在初诊时发现有潜在转移风险的淋巴结，即使目前没有可疑或增大，也应该切除。因此，在进行IDS时，如何精准定位可疑淋巴结并切除显得尤其重要，但是目前尚没有精准定位的有效方法，IDS淋巴结切除的范围也尚未明确。一项回顾性分析显示，虽然淋巴结转移的患者预后较差，但是在多因素分析中，残留病灶是影响OS的唯一危险因素（HR=4.14，95%CI 2.39~7.16），即IDS时系统淋巴结清扫术可预测患者预后，但其治疗价值不明确。

综上所述，对于能达到R0切除的晚期卵巢癌患者，建议切除术前影像学或手术探查中发现的可疑和/或增大淋巴结，而不需要切除临床阴性淋巴结；对于非R0患者，系统切除的价值受残留病灶大小影响（证据少），建议切除临床阳性淋巴结。对于接受新辅助化疗的患者，应切除可疑和/或增大淋巴结，对于初诊时发现有潜在转移风险的淋巴结，即使目前没有可疑或增大，也应进行切除，但系统性淋巴结清扫的意义，目前尚不明确。

CT为断层扫描，具有较高的时空分辨率，在对淋巴结进行定性和定位方面具有较高的价值，在卵巢癌术前评估中较为常用。该检查方法主要基于淋巴结大小、形态结构来进行转移评估，比如是否出现淋巴结的中心性坏死、环状的边缘强化、是否出现多个淋巴结融合、聚集等。一般建议CT测量中短轴直径10 mm以上的淋巴结考虑为转移。有研究认为CT在检测卵巢癌的淋巴结转移的敏感度为40.7%，但特异性却较高，为89.1%。另一项对195例晚期卵巢癌患者的大型前瞻性研究，发现CT对肾下主动脉旁淋巴结的评估具有显著的预测能力，准确率为81.9%。总体而言，CT鉴别淋巴结良恶性的敏感性及准确性较低，盆腔淋巴结转移及化疗后转移等易出现漏诊。

MRI由于其软组织分辨率高，在卵巢良、恶性肿瘤的鉴别中具有较为重要的应用，一般用于评估卵巢癌患者盆腔及腹膜后病灶情况。一项前瞻性研究中，32例患者在术前接受WB-DWI/MRI、18FDG-PET/CT和CT，以比较不同影像学效能，研究发现，WB-DWI/MRI在评估原发肿瘤/腹膜/远处分期方面具有很高的准确性，定性DWI标准的腹膜后/颈胸淋巴结分期准确度高，即新型WB-DWI等技术提高了淋巴结识别准确性，5T，7T MRI前景广大。

PET/CT有助于检测盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移。

（作者：宋坤 山东大学齐鲁医院）