低级别子宫内膜间质肉瘤诊治专家共识（2022年）

一、概述

低级别子宫内膜间质肉瘤（LG-ESS）是一种低度恶性肿瘤，预后较好，但复发风险较高。LG-ESS多见于围绝经期女性，平均就诊年龄为46岁，目前尚无明确的发病风险因素。异常阴道出血和盆腔疼痛是其常见症状。

二、可能相关因素

LG-ESS大多原发于子宫，也有不累及子宫的子宫外型LG-ESS（LG-EESS）。该类患者中大约60%~69%与子宫内膜异位症有关，病变部位多与子宫内膜异位症的常见受累部位（如卵巢、阴道、腹膜表面和肠壁等）一致，其中以盆腹腔最为常见。

三、辅助诊断

影像学检查具有一定局限性，但可为手术预案及术后辅助治疗提供有益指导。推荐MRI作为LG-ESS的首选影像学检查方法，典型的“蠕虫袋样”边缘或壁结节等征象具有提示作用；超声诊断准确率有限，难以鉴别LG-ESS与子宫的其他良恶性疾病；CT可大致显示病灶与盆腹腔脏器的解剖关系、判断淋巴结是否受累以及是否有可疑子宫外转移病灶；可疑多发转移或复发患者可行PET-CT辅助诊断。

病理学检查是LG-ESS最重要的诊断依据。诊断性刮宫或宫腔镜活检有助于提高术前诊断率（仅限于宫腔占位性病变）。LG-ESS病灶浸润性生长和（或）伴有LVSI，常表现为低核分裂象，镜下可见螺旋小动脉样血管。LG-ESS可有多种形态学分化，需联合检测多种免疫组化标志物，推荐免疫组化组合为IFITM1或CD10联合h-caldesmon染色。病理学及免疫组化难以明确的疑诊患者，推荐融合基因检测。

四、鉴别诊断

LG-ESS在临床上常常要与子宫内膜间质结节（ESN）、高级别子宫内膜间质肉瘤（HG-ESS）、子宫平滑肌瘤肿瘤、性索样分化的LG-ESS与卵巢性索肿瘤的子宫肌瘤进行鉴别。

LG-ESS的鉴别诊断主要依靠病理学、免疫组化以及分子诊断。ESN肌层浸润深度＜3 mm 和（或）侵入肌层病灶数量＜3个；HG-ESS免疫组化cyclin D 1、CD117、BCOR阳性，且常见YWHAE-NUTM2融合，ZC3 H7BCOR融合；HCL病灶中可见大口径、肌壁厚的小动脉以及裂隙样间隙；子宫平滑肌瘤免疫组化desmin呈弥漫性强阳性、h-caldesmon呈弥漫性或局灶性强阳性；CD10在UTROSCT呈局灶性阳性或阴性，且多与ESR1或GREB1-NCOA1-3融合有关。

五、临床分期

目前LG-ESS尚无独立的分期系统，共识推荐采用国际妇产科联盟（FIGO）2009年修订的分期标准。

若子宫体和卵巢或盆腔同时发生与卵巢或盆腔子宫内膜异位症相关的ESS，应归类为独立的原发性肿瘤。

六、诊治

1、早期患者的手术治疗

分期是LG-ESS最重要的预后因素，早期患者的标准手术范围是全子宫切除和双侧附件切除术。如因良性病变行子宫切除术后病理确诊为LG-ESS，即使无病灶残留迹象，共识仍推荐切除双侧附件；若腹腔镜术中曾行碎瘤术或子宫分碎术，推荐评估手术有关的转移风险，必要时再次进行手术。

2、晚期患者的治疗

晚期患者的首选治疗方式仍是手术治疗，建议对经评估可行手术治疗的晚期LG-ESS患者行最大程度的肿瘤细胞减灭术，术后推荐辅助治疗，包括激素治疗和（或）放射治疗。

3、手术路径的选择

推荐疑诊LG-ESS患者选择经腹手术，手术过程中严格遵守无瘤防御原则。

手术是LG-ESS首选的治疗方式，推荐疑诊LG-ESS患者行经腹手术。手术过程中严格遵守无瘤原则。早期患者行全子宫和双侧附件切除术。对于年轻、有强烈生育需求患者，在充分评估生育能力、不伴有子宫外转移病灶且明确知情同意的前提下，可谨慎进行保留生育手术，强调术后需严密随访，推荐完成生育后尽早行标准手术治疗。强烈要求保留卵巢的I期LG-ESS患者，在充分告知复发风险、获得患者及家属明确同意的前提下，可谨慎考虑保留卵巢，但需要严密随访观察。有明显子宫外受累、临床可疑淋巴结肿大或晚期LG-ESS，推荐淋巴结清除术。经评估可耐受手术的晚期患者，推荐肿瘤细胞减灭术，力争达到无肉眼可见残留灶；无法行手术或不能耐受手术者，首选激素治疗，并在疾病达到完全或部分缓解后再次评估能否接受手术。

七、随访

I期患者术后推荐观察随访；II~IV期的患者推荐辅助治疗，首选AIs，禁用ER替代疗法及他莫西芬。激素治疗无效时，考虑EBRT联合BT；晚期或复发患者，在权衡个体情况、放疗毒副作用与临床获益后，也可选择辅助放疗；化疗仅作为晚期或复发性患者的姑息治疗。

推荐对疑诊LG-ESS复发者行胸腹盆腔影像学检查，必要时借助PET-CT明确转移部位。患者体能可耐受，复发病灶孤立并可完全切除，手术仍是首选治疗选择，再次术后推荐激素治疗±辅助放疗；如经评估无法行手术治疗的复发性LG-ESS，推荐激素治疗±放疗±姑息性化疗。重视复发病灶的术后病理，警惕LG-ESS高级别转化。

LG-ESS虽然预后较好，但具有晚期复发的特点，复发一般发生在初诊后10~20年，因此需重视长期随访。建议初治后2年内，每3~4个月随访1次；然后每6个月随访1次。随访内容包括症状询问、体格检查、胸腹盆平扫+增强CT，必要时可行PET-CT等检查。对于行保育手术的患者，复发风险较高，建议缩短随访间隔，最好1个月随访1次。

八、小结

LG-ESS预后较好，但复发风险高，分期是最重要的预后因素，保留卵巢是PFS的不利因素；对于接受保育手术或保留卵巢等具有复发高危因素的LG-ESS患者需要长期随访。