创伤性颅脑损伤

创伤性颅脑损伤

创伤性脑损伤已经成为了人类死、残的主要原因。

预防缺氧和低血压是此类患者治疗中的重中之重。

在急诊室就可以接受气管插管。

评估包括：频繁的临床神经功能和头部CT扫描。

瞳孔非常重要，仅次于意识。

明显的瞳孔不对称、单侧或双侧瞳孔固定和扩大、

高血压、心动过缓和呼吸不规则的“库欣三联征”患者，应当怀疑患者可能即将发生脑疝。

即将发生疝时，经验性干预包括：

气管插管、床头抬高、过度通气，以及在CT和颅内压测量结果出来之前，追加一剂23.4%氯化钠或甘露醇(Grade 1C)。

23.4%氯化钠？国内还没有制备。需要10分钟内注射30～60毫升。特别是在持续失血、血液动力学不稳定或肾衰竭的创伤患者中。

氨甲环酸既可以止血，还可以美白肌肤。建议在第一个10分钟输注1克，随后的8小时内静脉输注1克，最新证据发现，与中度创伤性脑损伤患者降低的死亡率相关。

在最初的24～48小时内，应避免过度换气，且不应使二氧化碳分压<30毫米汞柱，除非作为即将发生脑疝患者的临时措施。

外伤性的颅内血肿的治疗应该积极！毕竟这是脑外伤，是神经轴外面的伤，不是脑溢血！应该左倾一点，因为这种患者的预后要明显好于脑溢血患者。

记住：体积大于30毫升的硬膜外血肿、厚度>10mm的急性硬膜下血肿均应该立即手术清除！

当后颅窝的外伤性血肿，存在着明显的占位效应时，立即手术清除血肿。

幕上的脑内血肿，如果出血量超过50 cm³，或者，患者的额部或颞部出血量超过20 cm³，且中线移位至少5 mm，则建议进行开颅手术清除。

阵发性交感神经过度活跃(PSH)，可能发生在创伤性脑损伤之后，并与损伤的严重程度相关。

严重弥漫性轴索损伤患者通常表现为持续深度昏迷，患者没有颅内压升高，但预后较差。这种损伤通常涉及大脑半球的灰白质连接，胼胝体和/或中脑处的损伤更严重。

依然有专业版

Management of acute moderate and severe traumatic brain injury

创伤性脑损伤，是人类死亡和残疾的主要原因。

2013年全美约有250万次的急诊、28.2万人次的住院，以及5.6万例的死亡，都和创伤性脑损伤相关。

许多幸存者遗留严重残疾，给社会造成了重大的经济负担。2010年，创伤性脑损伤给美国造成的经济损失约为765亿美元。

具体推荐：

GCS评分< 9的重型创伤性脑损伤患者，最好在专门的神经监护病房，接受基于指南的标准化方案治疗。

●预防缺氧(血氧饱和度< 60毫米汞柱)和低血压(收缩压< 100毫米汞柱)，从院前急救时就要开始，这是此类患者治疗中的重中之重。

●重型的、GCS评分< 9的创伤性脑损伤患者，应在急诊室就接受气管插管。对疑似颅内压升高的患者，更需要进行气管插管。

●急诊间的评估，应包括：频繁的临床神经功能评估和头部CT扫描。

那些有着：明显的瞳孔不对称、单侧或双侧瞳孔固定和扩大、去皮层或去脑强直姿势、呼吸抑制以及高血压、心动过缓和呼吸不规则的“库欣三联征”患者，应当怀疑患者可能即将发生脑疝。

当重型创伤性脑损伤患者，怀疑有颅内压升高导致即将发生疝时，我们建议进行经验性干预，包括：

气管插管、床头抬高、过度通气，以及在CT和颅内压测量结果出来之前，追加一剂23.4%氯化钠或甘露醇(Grade 1C)。

23.4%氯化钠：10分钟内注射30～60毫升。

由于甘露醇可能导致容量丢失，医师们越来越倾向于使用23.4%的氯化钠，特别是在持续失血、血液动力学不稳定或肾衰竭的创伤患者中。

●对于中度创伤性脑损伤(GCS大于8且小于13)患者，我们建议立即给予氨甲环酸(Grade 1B)。

氨甲环酸(第一个10分钟输注1克，随后的8小时内静脉输注1克)，据说与中度创伤性脑损伤患者降低的死亡率相关。

●在最初的24～48小时内，应避免过度换气，且不应使二氧化碳分压<30毫米汞柱，除非作为即将发生脑疝患者的临时措施。

保持呼气末正压15～20厘米水柱，可用于在监测颅内压的同时控制创伤性脑损伤后的急性呼吸窘迫综合征。

●硬膜外、硬膜下和脑内血肿的手术清除，应根据血肿体积和相关的占位效应以及患者的神经系统状况来决定。

严重颅脑损伤后急诊手术的适应症，是基于患者的神经系统功能状态，通常由GCS，以及头颅CT的发现而定义，例如，大的血肿体积或厚度、以及包括中线结构移位在内的占位效应:

①硬膜外血肿

指南建议，必须清除体积大于30毫升的硬膜外血肿，而无论患者的GCS评分大小。

已经出现昏迷(GCS评分≤8)的、且有瞳孔异常的（瞳孔不等大）的急性硬膜外血肿患者，建议紧急手术清除血肿。

②硬膜下血肿

厚度>10mm的急性硬膜下血肿，或/和头颅CT上中线结构移位> 5mm相关的硬膜下血肿，也应通过手术清除，而无论患者的GCS评分如何。

此外，如果患者的GCS评分≤8分，或如果从受伤到住院期间GCS评分下降≥2分，和/或如果患者出现不对称、或固定、和扩大的瞳孔，或者颅内压持续监测均大于20毫米水柱，建议手术。

③脑内出血

当后颅窝的外伤性血肿，存在着明显的占位效应(脑干受压、第四脑室闭塞、基底池消失或梗阻性脑积水)时，建议手术清除血肿

对于涉及大脑半球的创伤性脑内出血，手术的指征没有被明确定义。

一致的外科指南建议，如果出血量超过50 cm³，

或者，患者的额部或颞部出血量超过20 cm³，且中线移位至少5 mm，和/或头颅CT扫描显示脑池受压，且患者的GCS评分为6～8，则建议进行开颅手术清除。

④穿通性损伤

建议进行清创，和硬脑膜缝合，以防止脑脊液渗漏。

小伤口可以通过简单的缝合来治疗。

积极的清创和清除深部异物，如骨头或子弹碎片，并没有显示出能有效防止延迟感染。在这种情况下，广谱抗生素的预防性使用是常规的，并被认为有助于降低感染的发生率。

⑤凹陷性颅骨骨折

对于凹陷程度超过颅骨厚度的开放性颅骨骨折，或者，如果同时存在硬脑膜穿透、明显颅内血肿、额窦受累、面部畸形、伤口感染或污染，或气颅，建议进行颅骨复位和清创。

⑥难治性颅内高压

去骨瓣减压术，对于难治性颅内压增高的患者可能是救命性的。

●对于患有严重创伤性脑损伤，和CT扫描异常显示来自于血肿、挫伤或肿胀等病变有占位效应的患者，我们还建议进行脑室造瘘术和颅内压监测，同时治疗颅内压升高，使之目标的颅内压力低于22毫米水柱(Grade 2C)。

适当的初步措施包括：通过脑室造瘘术外引流脑脊液、床头升高、适当的镇痛和镇静，然后用高渗盐水或甘露醇进行脱水治疗。

对于初始治疗无效的颅内压升高患者，治疗方案包括：去骨瓣减压、巴比妥酸盐昏迷和诱导低温。难治性颅内压升高患者的预后通常较差，进一步的干预应基于与家属的风险-收益讨论后而定。

●我们建议使用生理盐水，而不是胶体溶液来维持血容量(Grade 2B)。

●我们建议短期(一周)使用抗癫痫药物，以预防早期癫痫发作(Grade 1B)。已经发作癫痫的患者应该接受继续治疗以防止复发。我们建议使用广谱可静脉使用的抗癫痫药物，预防和治疗癫痫发作(Grade 2C)。

●应避免发热和高血糖，因为它们可能会加剧继发性神经损伤。对热量目标的营养支持，应在受伤后第5天，通过使用肠内营养而实现。凝血障碍应得到纠正，以保持INR≤1.4，血小板计数大于7.5万/mm³。

●阵发性交感神经过度活跃(PSH)，可能发生在创伤性脑损伤之后，并与损伤的严重程度相关。

●建议采用间歇性气动加压进行机械性血栓预防，以预防静脉血栓栓塞(VTE)(Grade 1A)。抗血栓药物的使用和时机是基于对静脉血栓形成和颅内出血扩张的竞争性风险的评估而个性化的。

●弥漫性轴索损伤

剪切机制能导致弥漫性轴索损伤，后者在病理学可见，在神经影像学研究中表现为白质纤维束内的多个小病灶。

严重弥漫性轴索损伤患者通常表现为持续深度昏迷，患者没有颅内压升高，但预后较差。这种损伤通常涉及大脑半球的灰白质连接，胼胝体和/或中脑处的损伤更严重。

索引

阵发性交感神经过度活跃：Paroxysmal sympathetic hyperactivity

穿通性损伤：Penetrating injury

清创debridement

脑内出血Intracerebral hemorrhage