痤疮的规范化分级治疗

根据痤疮的皮损性质将痤疮分为 3 度、4 级，即：轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺；中度（Ⅱ级）：有炎性丘疹；中度（Ⅲ级）：出现脓疱；重度（Ⅳ级）：有结节、囊肿。

外用药物治疗是痤疮的基础治疗，轻度及轻中度痤疮可以以外用药物治疗为主。维 A 酸类药物作用机制：外用维 A 酸类药物具有改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕等作用。 此外，还能增加皮肤渗透性，在联合治疗中可以增加外用抗菌及抗炎药物的疗效。

适应证及药物选择：

一、 外用维 A 酸类药物可作为轻度痤疮的单独一线用药， 中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选。常用药物包括第一代的全反式维 A酸和异维 A 酸及第三代维 A 酸药物阿达帕林和他扎罗汀。 阿达帕林具有更好的耐受性，通常作为一线选择。

使用方法及注意事项：建议睡前在痤疮皮损处及好发部位同时应用；药物使用部位常会出现轻度皮肤刺激反应如局部红斑、脱屑，出现紧绷和烧灼感，但随着使用时间延长往往可逐渐耐受，刺激反应严重者建议停药；此外，维 A 酸药物存在光分解现象并可能增加皮肤敏感性，部分患者在开始使用 2～4 周内会出现短期皮损加重现象，采取较低起始浓度（如果有可选择浓度）、小范围试用、减少使用次数以及尽量在皮肤干燥情况下使用等措施， 有助于增加患者依从性及避免严重刺激反应的发生； 同时配合使用皮肤屏障修复剂并适度防晒。

二、 抗菌药物

1 过氧化苯甲酰 过氧化苯甲酰可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸，具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺作用， 该药目前尚无针对痤疮丙酸杆菌的耐药性出现，可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物，可以单独使用，也可联合外用维 A 酸类药物或外用抗生素使用。 药物有 2.5%～10%不同浓度及洗剂、乳剂或凝胶等不同剂型可供选择。使用中可能会出现轻度刺激反应，建议从低浓度开始及小范围试用。 药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用，应尽量避免接触。 另外，过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维 A 酸失活，二者联合使用时建议分时段外用。

三、抗生素 具有抗痤疮丙酸杆菌和抗炎作用的抗生素可用于痤疮的治疗。常用外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯洁霉素及夫西地酸等。外用抗生素由于较少出现刺激反应，理论上适用于丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮皮损，但由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药， 故不推荐作为抗菌药物的首选，不推荐单独或长期使用，建议和过氧化苯甲酰、外用维 A 酸类或者其他药物联合应用。

四 其他

不同浓度与剂型的壬二酸、氨苯砜、二硫化硒、硫磺和水杨酸等药物具有抑制痤疮丙酸杆菌、 抗炎或者轻微剥脱作用， 临床上也可作为痤疮外用药物治疗的备选。

对于中重度痤疮的患者，特别是外用药物疗效不佳的患者，我们需要考虑使用口服药物的治疗。

一抗菌药物针对痤疮丙酸杆菌及炎症反应选择具有抗菌和抗炎作用的抗菌药物是治疗中重度及重度痤疮常用的系统治疗方法。规范抗菌药物治疗痤疮十分重要，不仅要保证疗效，更要关注耐药性的产生，防止滥用。适应证： ①中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗方法； ②炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用抗菌药物， 再序贯使用口服维 A 酸类药，或维 A 药酸类药疗效不明显时可改用抗菌药物治疗； ③痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗。药物选择： 选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下4 个条件：①对痤疮丙酸杆菌敏感；②兼有非特异性抗炎作用；③药物分布在毛囊皮脂腺单位中浓度较高；④不良反应小。 首选四环素类药物如多西环素、米诺环素等。 四环素类药不能耐受或有禁忌证时，可考虑用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等代替。 磺胺甲 唑-甲氧苄啶（复方新诺明）也可酌情使用。 避免选择 β-内酰胺类、 头孢菌素类和喹诺酮类等抗菌药物。 四环素口服吸收差，耐药率高，应优先选择多西环素和米诺环素。 米诺环素在组织中药物浓度高，耐药发生率低。 痤疮复发时，应选择既往治疗有效的抗菌药物，避免随意更换。剂量和疗程：使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。 剂量：多西环素 100～200 mg/d（通常 100mg/d），米诺环素 50～100 mg/d，红霉素 1.0 g/d。 疗程建议不超过 8 周。注意事项：①避免单独使用；②治疗 2～3 周后无效时要及时停用或换用其他治疗；③要保证足够的疗程，并避免间断使用，不可无原则地加大剂量或延长疗程， 更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施；④联合外用维 A 酸类药物或过氧化苯甲酰可有效提高疗效并减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生；⑤有条件联合光疗或其他疗法，可减少抗菌药物的使用；⑥治疗中要注意药物不良反应， 包括较常见的有胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、色素沉着和菌群失调等，特别是四环素类药物。 少数患者在口服米诺环素时可出现前庭受累（如头晕、眩晕），罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症（如头痛等），发生后应及时停药。四环素类药物不宜与口服维 A 酸类药物联用，以免诱发或加重良性颅内压增高。 四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和 8 岁以下的儿童，此时可考虑用大环内酯类抗生素代替。

二、维 A 酸类 口服维 A 酸类药物具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、以及抗炎和预防瘢痕形成等作用，是目前针对痤疮发病 4 个关键病理生理环节唯一的口服药物。适应证： ①结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物；②其他治疗方法效果不好的中度或中重度痤疮替代治疗；③有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用；④频繁复发的痤疮其他治疗无效；⑤痤疮伴严重皮脂溢出； ⑥轻中度痤疮但患者有快速疗效需求；⑦ 痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮， 可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。药物选择：目前系统用维 A 酸类药物包括口服异维 A 酸和维胺酯。 异维 A 酸是国内外常规使用的口服维 A 酸类药物，可作为首选，通常 0.25～0.5 mg/kg•d作为起始剂量，之后可根据患者耐受性和疗效逐渐调。整剂量， 重度结节囊肿性痤疮可逐渐增加至 0.5～1.0mg/kg•d。 维胺酯是我国自行研制生产的 第一代维 A酸类药物，每次 50 mg，每日 3 次。 两种药物均需与脂餐同服，以增加其口服吸收的生物利用度。疗程视皮损消退的情况及服用剂量而定，通常应不少于 16 周。 一般 3～4 周起效，在皮损控制后可以适当减少剂量继续巩固治疗 2～3 个月或更长时间。

三 激素治疗抗雄激素治疗作用机制：雄激素是痤疮发生中最重要的内源性因素， 抗雄激素药物可以通过抑制雄激素前体生成或作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体， 进而减少或拮抗雄激素活性作用而减少皮脂腺分泌脂质和改善痤疮。 常用抗雄激素药物主要包括雌激素、孕激素、螺内酯及胰岛素增敏剂等。适应证为女性痤疮患者： ①伴有高雄激素表现的痤疮，如皮损分布于面中部下 1/3，可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等；②女性青春期后痤疮；③经前期明显加重的痤疮；④常规治疗如系统抗生素甚至系统用维 A 酸治疗反应较差，或停药后迅速复发者。药物选择：①雌激素与孕激素：雌激素和部分孕激素具有拮抗雄激素的作用， 但通常使用二者混合的复方制剂（短效避孕药），常用的包括 2 mg 醋酸环丙孕酮和 0.035 mg 炔雌醇、屈螺酮 3 mg 和炔雌醇 0.03 mg 以及屈螺酮 3 mg 和炔雌醇 0.02 mg 等。 口服避孕药的起效时间需要 2～3 个月，疗程建议在 6 个月以上。 不良反应：少量子宫不规律出血、乳房胀痛、恶心、体重增加、静脉和动脉血栓、出现黄褐斑等。 在经期的第 1 天开始服药有利于减少子宫出血。 含屈螺酮成分的药物可减少体重增加风险。服药期间要注意防晒，以减少黄褐斑的发生。 禁忌证：家族血栓史，肝脏疾病，吸烟者。相对禁忌证：哺乳期，高血压，偏头痛，恶性肿瘤。 有糖尿病，凝血障碍和有乳腺癌风险的患者也尽量避免使用；②螺内酯：推荐剂量 60～200 mg/d。 疗程为 3～6 个月。 不良反应包括高钾血症、月经不调（发生几率与剂量呈正相关）、胃肠道反应包括恶心、呕吐、厌食和腹泻，嗜睡、疲劳、头晕、头痛。 有致畸作用，孕妇禁用；③胰岛素增敏剂：胰岛素增敏剂如二甲双胍具有改善胰岛素抵抗、减少 IGF-1 及其诱导的雄激素生成，对于伴多囊卵巢综合征、肥胖、胰岛素抵抗或高胰岛素血症的痤疮患者，可以用于辅助治疗。

四、 糖皮质激素 生理剂量糖皮质激素可反馈性抑制肾上腺源性雄激素前体分泌；中小剂量糖皮质激素具有抗炎作用， 适用于重度炎性痤疮的早期治疗。推荐使用方法：针对暴发性痤疮、聚合性痤疮及较重炎症反应的重度痤疮，选择泼尼松 20～30 mg/d 或等量地塞米松治疗，疗程不超过 4 周，并联合口服异维 A酸治疗；严重的经前期加重痤疮，泼尼松 5～10 mg/d 或等效地塞米松经前 7～10 d 开始每晚服用一次至月经来潮为止，不超过 6 个月。 应避免长期大剂量使用糖皮质激素，以免发生相关不良反应。

五、 物理与化学治疗 物理与化学治疗主要包括光动力、红蓝光、激光与光子治疗、化学剥脱治疗等，作为痤疮辅助或替代治疗以及痤疮后遗症处理的选择。

5.1 光动力和红蓝光

外用 5-氨基酮戊酸可富集于毛囊皮脂腺单位，并代谢生成光敏物质原卟啉Ⅸ，经红光（630 nm）或蓝光（415 nm） 照射后发生光化学反应， 具有抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、免疫调节、改善皮脂腺导管角化及预防或减少痤疮疤痕作用，光动力疗法可作为中重度或重度痤疮在系统药物治疗失败或患者不耐受情况下的替代选择方法；此外，单独蓝光照射有杀灭痤疮丙酸杆菌及抗炎作用，单独红光照射具有组织修复作用, 可作为中度痤疮的备选治疗。

5.2 激光与强脉冲光

多种近红外波长激光如 1320 nm 激光、1450 nm激光和 1550 nm 激光有助于抑制皮脂腺分泌及抗炎作用；强脉冲光和脉冲染料激光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。 非剥脱性点阵激光 （1440 nm 激光、1540 nm 激光和 1550 nm 激光）和剥脱性点阵激光（2940 nm 激光、10600 nm 激光）对痤疮瘢痕有一定改善。 临床应用时建议选择小光斑、较低能量以及低点阵密度的多次治疗。

5.3 射频

点阵射频和微针点阵射频对于痤疮瘢痕的改善有一定效果，对亚洲人种还可以减少治疗中色素沉着的风险。

5.4 化学剥脱治疗

浅表化学剥脱术主要包括果酸、水杨酸及复合酸等，具有降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞脱落与更新、刺激真皮胶原合成和组织修复和轻度抗炎作用，减少痤疮皮损同时改善皮肤质地，临床上可用于轻中度痤疮及痤疮后色素沉着的辅助治疗。

六 痤疮的中医中药治疗

7.1 内治法

应根据发病时间长短， 皮损形态等不同表现分型论治，随证加减。肺经风热证：皮损以红色或皮色丘疹、粉刺为主，或有痒痛，小便黄，大便秘结，口干；舌质红，苔薄黄，脉浮数。 相当于痤疮分级中的 1、2 级。 治法应疏风宣肺，清热散结，方药为枇杷清肺饮或泻白散加减，中成药可选栀子金花丸等。脾胃湿热证：皮损以红色丘疹、脓疱为主，有疼痛，面部、胸部、背部皮肤油腻；可伴口臭、口苦，纳呆, 便溏或粘滞不爽或便秘，尿黄；舌红苔黄腻，脉滑或弦。 相当于痤疮分级中的 2、3 级。 治法应清热利湿，通腑解毒，方药为茵陈蒿汤或芩连平胃散加减。 便秘者可选用中成药连翘败毒丸、防风通圣丸、润燥止痒胶囊等；便溏者可选用中成药香连丸、参苓白术散等。痰瘀凝结证：皮损以结节及囊肿为主，颜色暗红，也可见脓疱，日久不愈；可有纳呆、便溏，舌质淡暗或有瘀点，脉沉涩。 相当于痤疮分级中的 4 级。 治法应活血化瘀，化痰散结，方药为海藻玉壶汤或桃红四物汤合二陈汤加减，中成药可选丹参酮胶囊、大黄蛰虫丸、化瘀散结丸、当归苦参丸等。冲任不调证：皮损好发于额、眉间或两颊，在月经前增多加重，月经后减少减轻，伴有月经不调，经前心烦易怒，乳房胀痛，平素性情急躁；舌质淡红苔薄，脉沉弦或脉涩。 相当于有高雄激素水平表现的女性痤疮。 治法应调和冲任、理气活血，方药为逍遥散或二仙汤合知柏地黄丸加减，中成药可选用逍遥丸、知柏地黄丸、左归丸、六味地黄丸等。

7.2 外治及其他疗法

中药湿敷：马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎湿敷，每日 2 次，每次 20 min，用于炎性丘疹、脓疱皮损，起到清热解毒，减轻炎症的作用。中药面膜：颠倒散（大黄、硫磺等量研细末），用水或蜂蜜调成稀糊状， 涂于皮损处，30 min 后清水洗净，每晚 1 次。 用于炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿皮损，起到破瘀活血，清热散结的作用。耳穴贴压：取内分泌、皮质下，肺、心、胃等穴，用王不留行籽贴在穴位上， 并嘱患者每天轻压 1 min 左右，每 5 日更换 1 次。耳尖点刺放血：在耳廓上选定耳尖穴或耳部的内分泌穴、皮质下穴，常规消毒后，用三棱针在耳尖穴上点刺，然后在点刺部位挤出瘀血 6~8 滴，每周治疗 1~2 次。针灸：主穴为百会、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴，配穴为四白、攒竹、下关、颊车及皮损四周穴。 方法：施平补平泻手法，针刺得气后留针 30 min，每日 1 次。火针：常选背俞穴，如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞，热重加大椎，便秘加大肠俞，月经不调加次髎，皮肤常规消毒后， 取火针在酒精灯上将针尖烧红后， 迅速直刺各穴，每穴点刺 3 次，隔日 1 次或火针烧红后直刺囊肿、结节、每处皮损可连刺数针，每 7～10 d 治疗 1 次，刺后24 h 不沾水。刺络拔罐：取穴多为肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大肠俞、膈俞、肾俞等。 每次取背俞穴 4～6 个，三棱针刺破皮肤，然后在点刺部位拔罐，留罐 10~15 min，每 3 d 1 次，10 次为 1 个疗程。

七、痤疮维持治疗维持治疗可减轻并预防痤疮复发， 是痤疮整体治疗的重要组成。 外用维 A 酸是痤疮维持治疗的一线药物， 必要时可考虑联合外用过氧化苯甲酰或直接采用0.1%阿达帕林和 2.5%过氧化苯甲酰的复方制剂 。 此外，外用 0.1%阿达帕林每周 3 次联合低浓度果酸的也可作为维持治疗选择； 一些经过临床验证的抗痤疮类功能性护肤品也可用于辅助维持治疗。 维持治疗疗程通常为 3～12 个月。

八 痤疮患者的教育与管理

痤疮是一种好发于面部的损容性皮肤疾病，在按照本指南进行规范治疗的同时，需将健康教育、科学护肤及定期随访贯穿于痤疮治疗始终， 以达到治疗、美观、预防于一体的防治目的。 ①健康教育：限制高糖和油腻饮食及奶制品尤其是脱脂牛奶的摄入，适当控制体重、规律作息、避免熬夜及过度日晒等均有助于预防和改善痤疮发生。 此外，痤疮尤其是重度痤疮患者易出现焦虑和抑郁，需配合心理疏导；②科学护肤：痤疮患者皮肤常伴有皮脂溢出， 皮肤清洁可选用控油保湿清洁剂洁面，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和微生物的混合物，但不能过度清洗，忌挤压和搔抓。清洁后，要根据患者皮肤类型选择相应护肤品配合使用。 油性皮肤宜选择控油保湿类护肤品；混合性皮肤 T 区选择控油保湿类，两颊选择舒敏保湿类护肤品；在使用维 A酸类、过氧化苯甲酰等药物或物理、化学剥脱治疗时易出现皮肤屏障受损，宜选择舒敏保湿类护肤品。 此外，应谨慎使用或选择粉底、 隔离、 防晒剂及彩妆等化妆品，尽量避免化妆品性痤疮发生；③定期随访：痤疮呈慢性过程，患者在治疗中需要定期复诊，根据治疗反应情况及时调整治疗及护肤方案，减少后遗症发生。