免疫+手术刀=肺癌治愈？——免疫治疗让胸外科医生掌握肺癌治疗的全局

如何提升我国肺癌五年生存率

张兰军教授：肺癌的五年生存率与肺癌初诊时处于哪个阶段，或者肺癌的分期密切相关。ⅠA期的五年生存率高达92%到98%，ⅠB期在88%到96%之间，但ⅠA期降到60%到80%，ⅡB期仅有40%到50%，ⅢA不到40%，Ⅳ期不足5%。虽然KEYNOTE-024告诉我们K药单药一线治疗可以让约占三分之一PD-L1高表达的IV期患者获得五年生存，但是仍然有三分之二的患者不能活过五年，而且PD-L1 TPS ≥ 50%人群也仅占晚期NSCLC的三分之一左右。

所以如果要提升整体肺癌的五年生存率，就必须加强早筛，早诊和早治，尽可能在肿瘤处于ⅠA-ⅡB期阶段发现并诊断患者，这样就可以用上胸外科医生的手术刀来切除肿瘤。

近几年，通过低剂量螺旋CT筛查，以及近几年兴起的液体活检和人工智能影像识别技术，我们提高了早期肺癌的发现率。同济大学附属上海肺科医院最近刚刚统计了在30年间上海肺科医院癌谱的一个变化。其中的一个变化就是可手术的患者从过去的不足30%增加到现在的80%，也就是他们现在收治的患者中80%都是早期肺癌。这些可手术患者的五年生存率自然要比Ⅲ期、Ⅳ期患者要高出很多。

杨帆教授：外科手术以往创伤性大，并发症多，很多患者即使早期发现了，也没选择接受手术治疗。而现在依靠精准的外科微创手术，我们可以让病人有更少的创伤，得到更长的一个生存。所以外科微创手术的真正意义是把肺癌早诊转化为肺癌早治，真正把肺癌筛查落实为肺癌治愈，而且患者不会因病返贫，重归社会和家庭身份。

胸外科医生如何“玩转”免疫治疗

张兰军教授：免疫治疗在胸外科有多个热点，第一个热点是通过新辅助治疗使那些原本不可切除的或者无法通过手术根治的患者获得手术切除，或者根治性手术切除的机会从而提升5年的生存。目前，这方面的研究还在开展之中，多为Ⅱ期的临床研究，结果显示非常漂亮的主要病理学缓解率（MPR），但这些病人是否在术后有OS获益，还需要等待，需要Ⅲ期多中心的临床研究。 KEYNOTE-671是一项随机、双盲、Ⅲ期研究，旨在评估早期NSCLC标准新辅助化疗联合围手术期帕博利珠单抗或安慰剂治疗的疗效和安全性。KEYNOTE-671研究会告诉我们，术前对于这些ⅡB和ⅢA期可手术的患者，给予术前4个疗程的新辅助免疫联合化疗以后，能不能使这一部分病人得到一个更长的5年生存。

第二个热点就是对于没有做新辅助治疗的患者，如果显示是免疫治疗的优势人群，比如PD-L1高表达，是否可以给予他们免疫辅助治疗，而不是毒性强的化疗。

免疫治疗还有一个可用武之地就是对于术后复发转移的患者的治疗。针对这部分患者我们要再次做肿瘤组织病理检查，以了解肿瘤的复发转移状态。我相信免疫治疗在这部分人群中可以发挥重要的作用。

最后一个值得胸外科医生去探究的领域是针对Ⅰ期患者是否用免疫治疗可增强患者免疫系统的记忆T细胞，也就是免疫单药的新辅助治疗。

所以，未来胸外科在免疫治疗领域的探索是大有可为的，而且能够一手“飞”刀，一手“玩”药的胸外科医生一定能掌控肺癌治疗的全局，掌握肺癌治疗的未来。

杨帆教授：免疫治疗+手术刀=肺癌治愈？严格说目前针对这个问题还没有确切的科学答案。KEYNOTE-024研究结果告诉我们K药一线治疗晚期NSCLC带来的长期生存率要优于先化疗后免疫，这可能和免疫治疗需要患者具有良好的免疫系统来发挥作用密不可分。 同样道理，ⅠA-ⅢA期肺癌患者的免疫功能相比Ⅳ期患者要更完善，所以，可以预见免疫治疗对他们的疗效会更显著。所以，目前大部分的肺癌业内专家都认为，免疫治疗和手术相结合是未来的标准治疗。但是虽然大家都认为这将是早期肺癌未来的标准治疗，但还有很多的问题没有回答，还需要很多探索，但是这个方向应该是所有人都认同的。

胸外科医生要懂药物，更要守规则

张兰军教授：当前国内已有多个PD-1/PD-L1免疫检查点抑制剂获批进入临床应用，但每一个药物都有它自己不同的一个设计的理念，有些是基于IgG1，有些是基于IgG4；有些半衰期长，有些短，比如纳武利尤单抗（俗称的“O药”）的半衰期是14天到17天，而K药是21天到26天，所以K药是三周一次，而O药则要两周用一次；另外，O药在皮肤上分布的多，而K药在肺部组织的浓度则更高，所以多项Ⅲ期临床研究结果显示K药治疗晚期肺癌的的疗效更显著。对于希望在临床中应用免疫治疗的胸外科医生，就需要掌握免疫治疗药物的这些基本知识。

另外，在临床实践中， 我们一定要根据获批的适应症来使用药物。如果获批的是NSCLC一线治疗的药物，那就可以用于一线治疗；如果获批的是二线治疗，那就只能用于二线；如果获批的是治疗这个瘤种的适应症，那就只能用于这个瘤种的治疗。比如，很多国产的PD-1单抗还没有获批肺癌适应症，如果在临床实践中给病人使用就属于不规范临床实践，而且，万一这个病人发生因免疫治疗药物引起的致死性并发症的话，给医生也带来不良的后果。

所以，任何医生，包括胸外科医生都应该严格按适应证来使用免疫治疗药物。