医生，我们风湿病患者可不可以打疫苗——聊聊风湿病与疫苗接种

风湿病患者接种疫苗的必要性

自身免疫风湿病 （ARD）是血清中出现多种自身抗体的一大类慢性炎症性疾病，包括系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）、干燥综合征 （SS）等。风湿病患者本身存在免疫功能紊乱，治疗上肾上腺糖皮质激素（以下简称“激素”）、 免疫抑制剂及生物制剂的使用均使患者发生感染的风险增加。接种疫苗是目前预防感染最有效的措施。ARD 患者接种相关疫苗非常必要。

风湿病患者对疫苗的免疫应答一般低于健康人，原因主要是风湿病患者有不同程度的体液和细胞免疫功能紊乱。风湿病治疗药物也可能影响对疫苗的应答。风湿病患者是否应该接种疫苗、接种疫苗的安全性、如何接种疫苗等，都是目前风湿科医师面临的问题。

什么是疫苗？

疫苗是将病原微生物及其代谢产物，经过人工减毒、灭活或转基因等方法制成的用于预防传染病的自动免疫制剂。按性质可分为减毒活疫苗、灭活疫苗等；

◎ 灭活疫苗是用物理、化学方法杀死病原微生物，但仍保持其免疫原性的一种生物制剂，如百白破、伤寒、霍乱、流行性脑膜炎、肺炎球菌、流感、狂犬病毒和HPV疫苗等。

◎ 减毒活疫苗是指采用病原微生物的自然弱毒株或经培养传代等方法减毒处理后获得致病力减弱、免疫原性良好的病原微生物减毒株制成的疫苗，常见如麻疹疫苗、卡介苗、水痘/带状疱疹病毒疫苗、乙脑疫苗等。

疫苗是人类预防传染病的武器。虽然接种疫苗可能出现免疫系统激活，但发生ARD的概率极低，在普通人群中接种疫苗是安全的。接种疫苗是否导致风湿病活动也是临床医师一直关注的问题，目前研究较多的是流感疫苗、肺炎球菌疫苗、乙肝疫苗和HPV疫苗。在风湿病患者中接种疫苗是安全的，一般不会导致基础疾病恶化。

风湿病常用药物对

疫苗免疫应答的影响

◎ 激素一般不影响疫苗的免疫应答，风湿病患者拟接种疫苗时，无需调整激素。

◎ 缓解病情抗风湿病药（DMARDs）不影响疫苗的免疫应答，在少数使用甲氨蝶呤（MTX）或吗替麦考酚酯（MMF）的患者可能产生一定的影响。

◎ 抗IL-6治疗对流感疫苗及肺炎球菌疫苗应答无显著影响。肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂一般不影响风湿病患者对疫苗的应答，而利妥昔单抗（RTX）则会严重降低疫苗的免疫应答。对于新出现的生物制剂是否会影响疫苗的应答，还需要进一步的研究明确。

疫苗接种建议和共识

活疫苗及灭活疫苗

接种建议：

◎ 葡萄牙指南建议灭活疫苗可在ARD 患者中接种，包括免疫抑制剂治疗期间；减毒活疫苗在特定情况可考虑接种，≥60岁患者接种前评估带状疱疹病毒疫苗的风险/效益比。

◎ 法国指南建议减毒活疫苗只能在没有免疫抑制剂和（或）激素治疗的间隔期给予。接种减毒活疫苗，必须停止生物治疗，用药间隔期2天到6个月不等。接种后无治疗间隔期至少2-4周。在激素、DMARDs 和（或）生物制剂治疗期间，禁忌接种减毒活疫苗。

◎ 瑞士指南建议避免具有高复制潜力的活疫苗，在免疫抑制治疗中，谨慎使用低复制风险的活疫苗（如水痘/带状疱疹病毒疫苗）。无血清麻疹和（或）水痘保护性抗体免疫功能低下者与感染者接触，可使用免疫球蛋白/抗病毒药物。

◎ 拉丁美洲指南推荐接种带状疱疹减毒疫苗。包括短期内使用低剂量局部用激素、MTX[0.4 mg/（kg·周）]或硫唑嘌呤[<3.0 mg/（kg·d）]的患者。

◎ 欧洲指南不推荐接种活疫苗，但水痘和带状疱疹疫苗及麻风腮疫苗例外，建议尽可能避免接种，但可按具体情况在轻度免疫功能低下患者中接种，高度免疫抑制情况下禁接种。

总的说来，风湿病患者推荐接种灭活疫苗，可根据情况接种水痘和带状疱疹疫减毒活疫苗！

肺炎球菌疫苗和流感疫苗

接种的建议：

◎ 肺炎球菌疫苗和流感疫苗普遍推荐接种。拉丁美洲指南及瑞士指南建议每年接种流感疫苗。美国CDC建议患有慢性疾病如RA的患者在5年后再次接种肺炎球菌疫苗。

乙肝疫苗接种的建议：

◎ 瑞士指南鼓励所有ARD患者接种乙肝疫苗。

◎ 葡萄牙指南建议所有乙肝病毒血清阴性[乙肝表面抗原（HBsAg）、乙肝核心抗体（HBcAb）、 乙肝表面抗体 （HBsAb）阴性]接种乙肝疫苗。如果 HBcAb 阳性而乙肝病毒无复制也推荐接种，并且在乙肝疫苗第三剂接种后 1-2个月评估疫苗疗效，若未达到血清保护作用，建议再次接种（第0、1、6 个月）。

◎ 美国指南推荐存在乙肝感染风险患者接种乙肝疫苗。

◎ 欧洲指南则推荐没有保护性抗体的患者同时存在乙肝感染风险时接种乙肝疫苗。

乙肝疫苗既非灭活疫苗也不是减毒疫苗，而是基因重组疫苗，生产出来的抗原不会有病毒的活性，安全性高，我国作为“乙肝大国”，建议所有人都进行乙肝疫苗的接种。

HPV疫苗（宫颈癌疫苗）

接种的建议：

◎ 葡萄牙指南建议未接种过HPV疫苗的年轻患者接种3剂HPV疫苗（第 0、2、6 个月）；

◎ 瑞士指南建议11-26岁的女性SLE患者接种HPV疫苗；

◎ 拉丁美洲指南建议年轻男性和女性患者接种HPV疫苗；

◎ 欧洲指南则建议25岁之前的女性患者接种 HPV 疫苗。

TT疫苗（破伤风疫苗）

接种的建议：

◎ 葡萄牙指南推荐每10年接种1次TT疫苗；

◎ 拉丁美洲指南建议成人接种TT/白喉疫苗，每10年给予1次强化，并推荐ARD患者怀孕20周后给予接种TT/白喉疫苗。

针对 DMARDs 及生物制剂使用的患者疫苗接种相关建议：

◎ 免疫抑制治疗期间给予灭活疫苗接种是安全的，对于部分减毒活疫苗（如带状疱疹疫苗），推荐在生物制剂或托法替布使用前接种，并在接种疫苗2周后才使用生物制剂，已使用生物制剂治疗应避免接种。

◎ 在 RTX 治疗前4周或用药6个月后才可接种疫苗。

◎ 风湿病育龄期妇女孕期使用生物制剂可能对新生儿疫苗接种产生影响，EULAR建议孕22周之前使用生物制剂，新生儿可以按计划接种疫苗包括活疫苗；在孕中晚期使用生物制剂，新生儿可按计划接种疫苗，但出生6个月内不应接种活疫苗。

注：风湿病人应咨询风湿免疫及感染科医生指导疫苗接种，避免造成不良后果。