有关胆肠吻合术后肝内胆管结石的十大常见问题

【科普小课堂】

胆肠吻合术后肝内胆管长结石，怎么办？

病人最喜欢问的十大问题

一、为什么胆肠吻合术后肝内胆管要长结石？

胆管是机体输送胆汁的重要管道，当我们吃饭以后，胆管最下端的开关会打开，胆囊收缩把仓库里面的胆汁通过胆管释放到肠道，消化我们吃的脂肪（油），当我们不吃饭的时候，胆管最下端的开关就会关闭，防止肠道里面的东西返流到胆管里面，由此可见，胆管开关的功能非常重要。什么是胆肠吻合术：当各种各样原因引起胆管阻塞时，外科医生常常将阻塞部位近侧的胆管和小肠直接接起来（又称胆管改道手术），使胆汁能经过这个接口（又称吻合口）直接流到肠道内，就好像马路的一头阻塞不通后，在马路的当中另开一条便道一样，这种手术就称为胆肠吻合术（见图1）。哪些患者需要做胆肠吻合手术：肝内胆管结石、胆道损伤、胆总管狭窄、先天性胆管扩张症、先天性胆道闭锁、胆管下端癌、胰头癌、十二指肠癌等等。胆肠吻合术后肝内胆管长结石原因如下：一是胆肠吻合口狭窄，胆汁排泄不通畅，胆汁淤积变粘稠，胆色素沉积下来堆积变成胆泥，久而久之变成了胆管结石；二是食物残渣返流进入胆管，胆管下端因为做了胆肠吻合术没有开关，如果吃了东西不活动，肠道里面的食物残渣和肠液容易经过吻合口返流到肝内胆管，引起返流性胆管炎，胆道反复感染，胆汁变脏和浑浊，形成胆泥，久而久之变成了胆管结石。

二、胆肠吻合术后肝内胆管长结石有什么表现？

少部分患者没有任何症状，复查彩超时偶然发现，称为无症状肝内胆管结石。

大部分患者有反复急性胆管炎症状：“痛、黄、热”，常常被误认为“感冒、胃病”。

腹痛（常见）：胆汁排泄不畅，胆汁淤积，胆道感染，导致腹部胀痛；

发热（常见）：胆汁排泄不畅，滋生细菌，胆道感染，细菌进入血液从而引起发热。

黄疸（偶见）：吻合口被结石堵死以后，胆汁无法排泄到肠道，胆汁淤积入血，引起全身皮肤和眼睛黄；

三、如何判断胆肠吻合术后肝内胆管是否有结石？

通过以下检查方可知晓：

常规体检：腹部彩超；

术前检查：

腹部CT或MRI：了解有无胆管结石、结石的多少、结石的部位、有无胆管癌变。

肿瘤标志物CA199 和CEA：排除胆管癌变。

四、胆肠吻合术后肝内胆管长结石怎么办？

无症状肝内胆管结石可以密切观察，并不是不痛就不管它，半年复查一次肝功能、肿瘤标志物CA199 和CEA 、MRI。反复有症状的患者强烈建议尽早手术治疗，因为有症状胆肠吻合术后肝内胆管长结石不积极治疗的话有四种危害：

1、反复胆管发炎（右上腹疼痛、全身发热为主）；

2、部分患者可能引起胆汁淤积性肝硬化，发生率为20%；

3、部分患者会诱发胆管癌变，肝内胆管结石存在的时间越久，越容易癌变，发生率10%（胆管一旦癌变，基本就是倒计时了）。

由于各种原因不能行手术治疗者，建议每半年到医院检查一次。

五、胆肠吻合术后肝内胆管结石的治疗方案有哪些？

1、内科保守治疗；

2、开腹手术；

3、腹腔镜手术；

4、高级胃镜ERCP术；

5、经皮经肝胆道镜碎石取石术（PTCSL）。

六、各种治疗方案有哪些优缺点？该怎么选择？

内科保守治疗

什么是内科保守治疗：口服消炎利胆的药物，比如：熊去氧胆酸胶囊、消炎利胆片、金钱草冲剂等。

优点：方便，费用低，不用承担手术相关风险和费用，能适当控制腹痛症状，使结石长慢一点。

缺点：最多能控制腹痛症状，没有解决根本问题，肝内胆管结石会一直存在，会反复引起胆管发炎，有潜在诱发肝硬化和胆管癌变的风险。

适用于：有轻微腹部不适症状，还没有做好手术准备的患者；不能耐受手术的老年或者高危患者。

开腹手术

什么是开腹手术：采用开腹手术的方法，将原有狭窄的胆肠吻合口拆掉，用胆道镜取掉肝内胆管结石。根据结石的病因，如果是胆肠吻合口狭窄，采取修剪和整形胆管，使其开口变大，再将胆管和小肠重新连接（胆肠吻合术）；如果是食物残渣反流，采取将小肠输入袢加长，约60cm左右，可以减少反流。

优点：手术传统，治疗周期较短，费用较低，理论上效果最好。

缺点：开腹手术创伤大，患者恢复慢，伤口感染和其他并发症发生率相对其他手术方式高。

适用于：患者一般情况良好，能够耐受全麻及开腹手术，不惧怕开腹手术者。

腹腔镜手术

什么是腹腔镜手术：采用腹腔镜手术的方法，在肚子上打4-5个小孔进入腹腔，将原有狭窄的胆肠吻合口拆掉，用胆道镜取掉肝内胆管结石。根据结石的病因，如果是胆肠吻合口狭窄，采取修剪和整形胆管，使其开口变大，再将胆管和小肠重新连接（胆肠吻合术）；如果是食物残渣反流，采取将小肠输入袢加长，约60cm左右，可以减少反流。

优点：微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小，伤口不容易感染等优点。

缺点：患者既往做过手术，术后反复胆管发炎，腹腔粘连往往很重，腹腔镜手术难度很大、操作很复杂，手术对医生腹腔镜手术经验要求非常高，只有个别顶级医院的经验丰富的医生会做这个手术，术后有一定的出血、胆漏的风险。

适用于：患者一般情况良好，既往手术次数不多，腹腔粘连不致密，惧怕再次开腹手术，并且能够耐受全麻及腹腔镜手术者。

高级胃镜ERCP术

什么是高级胃镜ERCP术：由于胆肠吻合术胆道和肠道均改道，需要用特制的小肠镜经过嘴巴、食管、胃、十二指肠镜、空肠、肠道输入袢，找到胆管和空肠的接口，经小肠镜插入导丝经过胆肠吻合口，顺着导丝进入肝内胆管，用取石网篮和其他器械取石。

优点：微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小，住院时间短。没有伤口感染的风险，整体并发症发生率较开腹手术和腹腔镜手术低。

缺点：患者胆道和肠道均改道，高级胃镜ERCP术难度很大、操作很复杂，手术对医生ERCP手术经验要求非常高，只有个别顶级医院的经验丰富的医生会做这个手术，手术成功率很低，只有50%-60%。另外只能取到主干道的结石，树梢上的结石取不到。

适用于：不愿意或者无法耐受再次开腹手术，不怕手术失败，愿意尝试一次该手术的患者。

经皮经肝胆道镜碎石取石术（PTCSL）

什么是经皮经肝胆道镜碎石取石术（PTCSL）：第一步在中上腹表皮上直接钻孔，经过肝脏钻孔直通肝内胆管，建立外界到肝内胆管的通道（一般1-2个孔，每个孔5mm左右），通过这个通道用微型摄像头找到结石，将结石打碎，用取石器械逐个取出肝内胆管的结石（见图2）。根据结石的病因，如果是胆肠吻合口狭窄，找到狭窄的吻合口，采用各种办法（球囊扩张、电刀切割、钬激光切割）将胆肠吻合口扩大，手术结束后通过这个通道越过胆肠吻合口放置引流管支撑吻合口一段时间（3月-6月）以免扩张的吻合口回弹再次狭窄。

优点：手术成功率高，成功率90%以上，微创手术，具有创伤小，恢复快，病人痛苦小，住院时间短，伤口感染和其他并发症发生率相对其他手术方式低，远期效果接近开腹胆肠吻合口重建手术。

缺点：治疗周期相对较长，如果胆肠吻合口有狭窄，为了保证效果，患者需要较长时间带引流管。

适用于： 1、多次开腹手术后胆肠吻合术后肝内胆管长结石的患者；2、无法耐受开腹手术的患者，如老年、高危患者；3、反复开腹手术不愿意再开腹的患者；4、其他手术难以处理的胆肠吻合术后肝内胆管结石患者。

七、各种治疗方案的风险和费用怎么样？

风险：内科保守治疗<经皮经肝胆道镜碎石取石术PTCSL<高级胃镜ERCP术<腹腔镜手术<开腹手术。手术主要风险包括出血、感染（肚子、肺部、切口发炎）、胆漏（胆汁漏到肚子）、吻合口再狭窄，总的说来出现上述并发症的概率较低（10%）。

费用：内科保守治疗（几百）<高级胃镜ERCP术（3万左右）<开腹胆肠吻合口重建手术（4万左右）<经皮经肝胆道镜PTCS术（5万左右）≈腹腔镜胆肠吻合口重建手术（5万左右），每个病人略有差别。

八、术后需要多久才能康复？

住院时间两周左右，完全康复时间为术后3月至半年左右，每个病人略有差别。特别提醒胆肠吻合术后吻合口狭窄患者术后要定期到医院复查。我建议术后3月、6月、12月到医院密切复查，1年之后每半年复查一次。复查项目包括：血常规、肝功能、肿瘤标志物（CA199、CEA） 及腹部CT或者MRI等影像学检查。

九、怎样预防胆肠吻合术后肝内胆管长结石？

胆肠吻合术常规要切除胆囊（不然胆囊容易长结石），胆囊切除了，个别病人吃油腻的食物可能会有轻微拉肚子（没有胆囊这个储存胆汁的仓库，来不及释放那么多的胆汁消化油腻食物，多余的油腻食物以拉肚子的形式排出体外），所以胆肠吻合术后患者平常饮食要忌油腻食物，三餐要规律，让胆汁规律排泄到肠道，切忌不要不吃早饭或者不吃晚饭。另外，做了胆肠吻合手术的病人，废弃了胆管下面的开关，没有这个开关，小肠里面的东西随时可能会返流到胆管里面，引起部分病人胆管发炎（返流性胆管炎），表现为肚子痛和发热，久而久之，可能引起胆管和肠道接口狭窄（吻合口狭窄），继发胆管结石。所以胆肠吻合手术的病人应该养成饭后散步的习惯，不要马上平躺，避免食物返流到胆道。其次注意手卫生，不吃泡菜或凉拌菜，每年定期吃打虫药，避免蛔虫钻入胆道。可以适当吃一些利胆药物（中药如金钱草、西药如熊去氧胆酸）帮助胆汁排泄，预防肝内胆管结石复发。同时应该尽量避免油腻饮食，不喝酒，不熬夜，不劳累，饮食和日常生活要规律。

十、胆肠吻合术后肝内胆管结石的患者饮食需要注意什么？

手术以后的饮食要听从主治医生的指导，一般从水、稀饭、牛奶、蒸蛋、鱼肉、瘦肉（鸡、鸭、猪、鸽子）、普通饮食过渡。优质蛋白、蔬菜、水果的摄入有助于术后快速康复。

患者平常的饮食需要注意：

无症状的病人，饮食要规律，不要饱一顿饿一顿，不要不吃早饭或者不吃晚饭，尽量不要吃油腻的食物，比方说肥肉、猪蹄、火锅等。

有腹部不适症状的病人仅能清淡饮食，如稀饭、素菜，尽量少沾油。症状缓解后也要忌口，不要吃油腻的食物，如肥肉、猪蹄、火锅等很容易再次诱发症状，蔬菜、水果没有特别的限制。

微信报道操作流程：微信扫一扫上方的二维码，关注好大夫，点击程瑶医生的工作站，然后验证手机号，填写个人信息，填写疾病名称。全部完成以后就可以通过微信和程瑶医生交流了。

温馨提醒

文章作者：程瑶 副主任医师

门诊时间：周四下午

咨询地点：重庆医科大学附属第二医院江南院区肝胆外科门诊二楼221诊室

医院地址：重庆市南岸区天文大道288号

个人网站：https://chengtieyao.haodf.com/