尿动力学检查神经源性膀胱作用

尿动力学检查可客观反映膀胱、尿道及其括约肌的异常生理活动，可为神经源性膀胱的临床诊断、分类和治疗提供依据，并能反映下尿路状况对上尿路功能变化的潜在影响。
尿动力学通过借助尿流动力检测仪测定相关的生理参数对下尿路功能进行评估，后者是根据流体力学原理及电生理学方法来研究贮尿和排尿的生理过程及其功能障碍的一种新型设备。一般将单纯性的尿动力学检查称之为常规尿动力学检查，而采用造影剂充盈膀胱，在进行尿动力学检查的同时进行同步影像学监测的方法称之为影像尿动力学检查。
在进行所有尿动力学检查之前，应详尽了解患者的病史、体检和相关泌尿系统检查结果。在进行有创的充盈期膀胱测压和压力流率分析之前，排尿日记（反映病人现状）以及反复尿流率检查和残余尿量测定均可提供客观、无创的重要信息，有助于确定可能存在的特殊尿动力学问题。
一、尿流率
尿流率为单位时间内经尿道排出的尿量，反映了排尿期膀胱、膀胱颈、尿道和尿道括约肌的功能以及它们相互之间关系的结果，单位为ml/s。尿流率测定是一种简单的、非侵入性的检查方法，即利用尿流计测定并记录单次排尿全程的瞬时尿流率及其排尿模式的方法，客观反映下尿路的排尿过程。该方法具有简单、无侵人性和费用低等特点，可以单独进行，作为对下尿路症状（LUTS）
患者进行一线筛选的检查手段。但由于单纯性的尿流率检测缺乏反映下尿路病变部位的特异性，故常需要同尿动力学检查的其他项目联合一起检测。
尿流率检查可用于神经源性膀胱尿道功能障碍的初步检查，可以提供尿量、最大尿流率、平均尿流率和达峰时间等多项指标，其中临床最常采用的指标是最大尿流率。
1、尿量（voidedvolume）尿量是指尿流率测定过程中从膀胱内排出的尿液容量。尿量多少直接影响到最大尿流率的大小，因此在尿流率测定的过程中，尽量做到尿量与平时单次排尿尿量相近。尿量及随后检测到的膀胱内残余尿量总和为膀胱的生理容量。
2、最大尿流率（maximumflowrate,Qmax）Qmax受膀胱内初始尿量的影响，一般认为当尿量为150~400ml时，成年男性的Qmax最低值为15ml/s；成年女性为20ml/s。正常的Qmax是由正常的膀胱出口条件与正常的逼尿肌收缩力共同作用的结果，Qmax降低既可以是膀胱出口阻力增高（BOO），也可以是膀胱逼尿肌收缩力受损，或两者的联合因素所致。即使Qmax在正常范围内，也有可能是BOO伴逼尿肌代偿性收缩亢进所致。因此，Qmax需要结合病史进一步分析，必要时重复检查。当Qmax不能判断膀胱尿道功能时，可结合同步的排尿期膀胱压力测定进行分析。
3、尿流时间（flowtime,FT)尿流时间是指尿流率测定过程中可以确切测到尿流的时间段。在间断排尿模式中，中间无尿流出现的时间不包括在内。
4、平均尿流率（averageflowrate,Qave）平均尿流率是指尿量除以尿流时间所得的商，单位也为m/s。Qave的正常参考值的准确性差，因此临床价值较小。
5、达峰时间（timetomaximum,TQmax）达峰时间是指尿流出现到尿流达到最大尿流率的时间间隔，反映膀胱颈开放的快慢。TQmax取决于尿量与Qmax，可以不受年龄因素的影响，无确切的正常参考值，一般在正常男性，TQmax应低于尿流时间的1/3。
6、残余尿量（residualvolume,RV）残余尿是指当排尿结束的瞬间膀胱内残留的尿液容量。RV是神经源性膀胱的尿动力学检查中一项非常重要的指标，一般在尿流率完成后立即通过B超或插管导尿测定。
正常人群排尿后膀胱内可能有极少残余尿量，因此，通常将残余尿大于50~100ml视为异常的标准。大量的残余尿（大于300ml）易导致上尿路积水与肾功能损害，在合并增高的逼尿肌压力时尤为如此。因此，为准确评估残余尿量对上尿路功能的影响，常将残余尿量与充盈期的膀胱测压过程中相应膀胱容量时的逼尿肌压力联合分析。
膀胱内残余尿的多寡亦与BOO和膀胱逼尿肌收缩力等密切相关，当出现BOO，伴/不伴膀胱逼尿肌收缩无力以及逼尿肌不能维持收缩的时候，残余尿增加。
7、尿流率模式及意义正常膀胱排尿发生在逼尿肌主动收缩、膀胱颈被动松弛和尿道外括约肌开放的时候，因此，尿流曲线的形态反映了逼尿肌的收缩行为及尿道开放状态。在正常生理情况下，作为平滑肌的逼尿肌并不会产生快速的收缩，而膀胱颈及尿道外括约肌开放，尿道腔内压较低，尿流率曲线呈钟形或弓形，尿流率具有较高的水平。
当存在尿道内压迫型梗阻（如良性前列腺增生症）时，尿道开放压增高，尿流率曲线呈低平的不对称曲线，排尿结束部的曲线下降缓慢；尿道内缩窄型的梗阻可以使尿道腔内的内径变细，并维持相对恒定的管径，尿流率曲线呈平坦状或盒子状，表现出相对恒定的尿流率及延长的排尿时间。
储尿期的膀胱尿道功能检查
一个完整的排尿周期分为两个部分，即储尿期和排尿期。储尿期行充盈性膀胱测压（illingcystometry）,即在膀胱充盈过程中测定膀胱内压力和容量关系，不需要分开定义膀胱和尿道功能。储尿期起于膀胱开始充盈，终于受检者和检查者决定允许排尿，可分为两个节段，即S1和S2。S1为膀胱充盈的初期，即膀胱由完全空虚状态开始伸展，这个时期逼尿肌的压力与膀胱容量呈正比，故可以监测到膀胱压力短暂而快速地上升；S2随着膀胱容量的增加，膀胱壁发生应力性舒张，使得在一定程度内虽然膀胱容量增加，但膀胱内压力没有相应的升高或有轻微的升高。储尿期在记录膀胱容量变化的同时，记录膀胱及腹腔内压力，间接推算出逼尿肌的压力，并了解膀胱感觉、膀胱壁顺应性和逼尿肌的稳定性。
排尿期始于受检者和检查者决定允许排尿，终于排尿完成。一般将排尿期分为M1、M2和M3三个节段，M1即为排尿的初始阶段，患者逼尿肌自主性收缩使膀胱内压力急剧上升。当尿道开放有尿液排出时，即进入M2阶段，此时因维持尿道开放状态所需的膀胱压力小于开放所需的压力，因此膀胱压力不再继续上升反而下降。在接近膀胱排空时逼尿肌常有短暂的加力收缩，形成M3阶段。
对于神经源性膀胱患者，储尿期膀胱尿道功能的检测尤为重要。目前充盈膀胱的介质多采用温生理盐水，或行影像尿动力学检查时采用不透X线的造影剂。充盈的速度按ICS的规定灌注速度分为低速（<10ml/min）、中速（10~100m/min）和高速（>100ml/min）三种，灌注速度过快则膀胱应力性舒张不完全，逼尿肌的敏感性较高，易产生膀胱高压和低顺应性膀胱。因此，在操作过程中选用哪种灌注速度应结合患者的具体情况区别对待。检查前充分了解病史及排尿方式，对怀疑膀胱为小容量低顺应性者，宜采用低速灌注。
1．膀胱压零点根据国际尿控协会（ICS）的定义，以耻骨联合上缘平面的压力作为膀胱压的零点。在检查开始膀胱内的容量为零时的逼尿肌压，称为膀胱空虚静止压（emptyrestingpressure）。正常情况下应小于10cmH2O，大多数在6cmH2O以下。
2．膀胱感觉通过评价充盈过程中三个监测点时的膀胱容量与患者主观感受间的关系进行判断正常膀胱感觉（normalbladdersensation）：
（１）首次膀胱充盈感（firstsensationofbladderflling）：在膀胱充盈测压过程中，患者首次注意到膀胱充盈时的感觉，一般出现在充盈150ml左右;
（２）首次排尿感（firstdesiretovoid）：在膀胱充盈测压过程中，患者首次感受到的需要在合适的时候排尿的感觉，但如果需要排尿亦可延迟，一般出现在充盈300ml左右;
（３）强烈排尿感（strongdesiretovoid）：在膀胱充盈测压过程中，持续存在的排尿感，但没有漏尿的恐惧感，多在充盈400~500ml时出现。
在一些病理学因素存在下，可出现膀胱感觉异常，表现为膀胱感觉增强，或减退乃至消失。
膀胱感觉增强（increasedbladdersensation）多指膀胱充盈测压过程中，在膀胱容量很小时就很早出现的首次膀胱充盈感（或很早出现排尿感），和（或）很早出现强烈排尿感，且持续存在。膀胱感觉增强可分为两种情况，即：
（１）精神性感觉紧迫（膀胱敏感性增加）：膀胱压力各指标正常，但出现初始尿意容量、强烈尿意容量及最大膀胱容量均明显小于正常（首次膀胱充盈感＜100ml；强烈排尿感＜250ml），但麻醉后膀胱容量能达到正常，常见于各种膀胱炎及特发性感觉过敏。
（２）器质性感觉紧迫：膀胱顺应性减低，膀胱容量指标小于正常，即使在麻醉情况下容量指标也不能达到正常，见于低顺应性的神经源性膀胱、结核性挛缩膀胱等。
膀胱感觉减弱（reducedbladdersensation）、膀胱感觉缺失（absentbladdersensation）分别见于膀胱充盈测压全过程中，膀胱感觉减少和缺失。常见于骶髓损伤、糖尿病、盆腔手术后等因素造成的神经源性膀胱，也可见于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。
３．膀胱容量充盈性测压期间的膀胱容量，可以了解膀胱的储尿能力。神经源性膀胱因病因的不同，膀胱容量也可有较大差异，并常伴有膀胱感觉的异常：
（１）膀胱测压容量（cystometriccapacity）：充盈性膀胱测压末期，当患者允许排尿时的膀胱容量。测压末期的时间点是特异性的，如患者有正常排尿需求后停止膀胱充盈时刻。膀胱测压容量是排出尿量和所有残余尿量的总和。
（２）最大膀胱测压容量（maximumcystometriccapacity）：患者有正常的排尿感觉，当充盈达到患者感觉到不能再延迟排尿（有强烈的排尿感）时刻的膀胱容量。
（３）最大麻醉膀胱容量（maximumanaestheticbladdercapacity）：在深度全身麻醉或脊椎麻醉下膀胱能够充盈的量，应该按照麻醉的种类、灌注速度、灌注时间和充盈时膀胱内的压力进行限定。
４．膀胱顺应性（bladdercompliance,BC）膀胱的顺应性即指膀胱充盈过程中容积改变所致的压力改变。正常膀胱，从空虚到充盈状态逼尿肌压力仅经历较小的变化（10~15cmH2O）。BC计算方法为：
BC=△V/△Pdet(ml/cmH2O)
△V为膀胱内容积的变化，△Pdet为逼尿肌压力的改变。如在容量为400ml的正常膀胱，其空虚到充盈时的压力变化小于10cmH2O，因此膀胱正常顺应性应大于40ml/cmH2O。为一个低顺应性膀胱，检查开始的前7分钟内的BC值为：（510一309）/（55一5）ml/cmH2O，即4ml/cmH2O。