神经源性膀胱

　　渭南53岁刘女士有骶管囊肿病史，3年前出现排尿费力、总感觉尿不尽，常常需要腹压进行排尿，伴有尿频、尿失禁现象。2周前因为排尿困难加重，失去自主排尿功能，随后到当地医院就诊，诊断为神经源性膀胱、尿潴留，当时医生给她进行了留置导尿管治疗。　　为进一步治疗，刘女士慕名找到西安交通大学第一附属医院泌尿外科尿控专家组李旭东教授，希望能够获得进一步的治疗。　　经过B超、尿流动力学检查等系统评估，刘女士MR诊断显示骶管囊肿，盆腔少量积液，左肾出现积水，排尿后膀胱残余尿量332ml；膀胱过度充盈，其壁欠光滑，有小房小梁形成，属于神经源性膀胱、膀胱出口梗阻。由于刘女士的病情复杂，并非一种治疗方法就能有效，还需综合治疗，最终给刘女士制定了骶神经调控手术+经尿道膀胱颈部电切术+肉毒素注射术。　　骶神经调控联合治疗，助患者恢复排尿及保护肾脏！　　2024年7月3日李旭东教授在局麻下为刘女士进行“一期骶神经调控术+经尿道膀胱颈电切术+尿道括约肌肉毒素注射术”。骶神经调控手术能够降低膀胱的过度活动，减少膀胱的纤维化，同时能降低膀胱的储尿压，使尿道的阻力降低。括约肌肉毒素注射术，是将肉毒素打在膀胱括约肌上，张力就会变低，使尿的时候好尿。由于刘女士有膀胱出口梗阻，同时进行经尿道膀胱颈部电切，这三种方法联合有效改善她的症状及保护肾脏。　　术后刘女士体验治疗2周后，她明显感到有效果，恢复了自行排尿，无需腹压排尿，每次排尿量500ml左右，尿频尿急尿不尽等症状也没有了，之前的肾积水也消失了。　　刘女士对一期骶神经调控手术治疗效果非常满意，7月23日来院进行了“骶神经刺激器II期置入术”，目前术后一周多，之前的排尿障碍等问题得到了有效的治疗。

　　一类由于神经系统病变导致膀胱和/或尿道功能障碍（即储尿和∕或排尿功能障碍），进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称。对于神经源性膀胱的患者来讲，通常临床讲的是优质的膀胱管理，而不是治疗，在储尿期，膀胱松弛尿道收缩，当膀胱里的压力低于尿道的阻力，才不会有失禁的发生；在排尿期，膀胱收缩尿道松弛，当膀胱里的压力持续高于尿道的阻力，才会有通常的尿流，这一过程是受到神经系统的调控的，错综复杂的神经系统，任何通路任何环节出现损害，都可能会影响我们下尿路功能。　　自身清洁间歇导尿术（CIC）是目前针对神经源性膀胱异常最主要的方法，不需要保留尿管、无需严格消毒、操作简单（本人或亲属均可）。间歇性导尿能够解决神经源性膀胱患者的什么问题？　　1.排尿困难：可用于排除尿液，当患者无法自行排尿或存在排尿困难时使用。　　2.帮助解决尿液潴留问题：对于一些患有神经性膀胱功能障碍或其他尿液潴留的病患，导尿可以作为长期管理尿液排出的一种方法。　　3.减少尿液滞留引起的并发症：在某些情况下，如膀胱底肌无力或尿液反流导致尿液滞留时，导尿可以减少相关并发症，如膀胱感染、肾功能损害等。　　保证膀胱处于安全容量以内，减小患者肾脏功能受损的机会，同时避免尿失禁，这里说的尿失禁是充盈性尿失禁。　　治疗前需要进行尿动力检查　　需先通过尿动力学测定识别识别并确认患者具有足够安全膀胱容量，每次导出的尿量不超过安全膀胱容量为佳。膀胱低压条件保护上尿路，同时满足低压条件下膀胱容量≥200ml。　　预期尿液导出量4-6次导尿/天=预期尿液生成总量，满足每日尿液生成总量≥1200ml。依据预期尿液导出量和尿液生成总量，合理安排患者清醒时间段的饮水量，避免过度充盈。　　如何降低并发症的发生？　　1.尽管间歇性导尿无需消毒，导尿时应尽量保持双手与尿道外口的清洁；　　2.应尽量使用润滑剂，以免尿道受损；　　3.插入尿深度已有尿液流出为准；　　4.不应尿液少导次数而限制饮水；　　5.除医生处方，常规口服抗生素没有必要；　　6.定时、定饮水量。以免在导尿间隙出现尿失禁或者膀胱过度充盈。　　7.接受间歇性导尿的患者需要每年定期随访，复查内容包括尿液分析，尿培养及药敏试验，每天导尿次数，每次到尿量，肾功能，肾脏超声等。　　有排尿困难、尿不净、残余尿、尿潴留的神经源性膀胱患者，一定要及时进行导尿治疗，因为尿液内细菌每4-6小时会出现几何级数的增加，导致尿路感染。同时如果导尿不规范、没有排空，会延长膀胱内细菌滞留时间，导致细菌急速增加，继而也会增加感染的风险。所以，这部分患者需在医生的指导及评估后规范的进行。

　　神经源性膀胱一般无法治愈，该病主要由中枢神经损伤引起，属于神经性病变，目前临床没有治疗方式可以将疾病治愈。但是患者可遵医嘱通过病情管理、药物治疗、手术治疗等方式，使排尿状态恢复正常。　　神经源性膀胱的治疗原则做到四点：　　（1）首先要积极治疗原发病，在原发的神经系统病变未稳定以前应以保守治疗为主。　　（2）选择治疗方式应遵循逐渐从无创、微创、再到有创的原则。　　（3）单纯依据病史、症状和体征、神经系统损害的程度和水平不能明确尿路功能状态，影像尿动力学检查对于治疗方案的确定和治疗方式的选择具有重要意义。制定治疗方案时还要综合考虑患者的性别、年龄、身体状况、社会经济条件、生活环境、潜在的治疗风险与收益比，结合患者个体情况制定治疗方案。　　（4）神经源性膀胱患者的病情具有临床进展性，因此对神经源性膀胱患者治疗后应定期随访，随访应伴随终生，病情进展时应及时调整治疗及随访方案。　　门诊就诊需要提供的资料　　1、病史（是否有神经损伤）、并列出自己曾服用过的药物，既往的检查资料，需要咨询医生问题等。　　2、血尿常规检查、肾功能、泌尿系B超　　3、影像学：双肾输尿管膀胱超声，泌尿系CT或泌尿系核磁水成像、影响尿动力、肾动态显像　　4、盆底电生理检查。　　提示：因首次就诊需明确诊断，建议住院治疗　　复诊：确诊为神经源性膀胱后，需每1-3月复诊一次　　1、排尿日记　　2、之前检查病例及资料（影像尿动力学、膀胱镜、泌尿系CT或泌尿系核磁水成像等影像学检查）　　3、治疗后情况及用药情况　　4、准备咨询医生相关问题等　　神经源性膀胱的治疗是个性化的治疗，需根据膀胱的类型，选择精准的治疗方案。我们曾救治过的神经源性膀胱患者，没有治疗方案完全相同的患者。　　神经源性膀胱引起排尿困难的治疗相对要难一些，但是临床也是有许多的办法可以缓解患者的一些症状：　　第一，常见的主要有药物治疗。可以服用一些增加膀胱逼尿肌收缩力的药物和放松尿道压力的药物联合治疗，让患者能够排尿顺畅，能够排出来。首先需进行膀胱分类，膀胱力量过大，就要松解膀胱，比如M受体阻断剂，β3受体激动剂；膀胱力量过小，溴吡斯的明药物。　　第二，就是导尿。对于排尿困难的病人，逼尿肌收缩彻底无力的患者，就只有采取导尿的方式让尿液引流出来，这样可以避免患者双肾积水，从而影响他的肾功能；　　第三，括约肌肉毒素注射术，是将肉毒素打在膀胱括约肌上，张力就会变低，使尿的时候好尿。　　第四：骶神经调控手术能够降低膀胱的过度活动，改善急迫性尿失禁及尿急的症状，减少膀胱的纤维化，同时能降低膀胱的储尿压，使尿道的阻力降低。　　骶神经调控手术治疗，是通过一个神经电极和刺激器，植入到腰骶部，来调节这种神经的功能，来改善排尿功能障碍，所以对于神经源性膀胱来讲，骶神经调节能够起到，很好治疗的效果，但是并非时候所有的患者，这个就需要尿控的专科大夫，来进行评估才能够决定。

神经源性膀胱是指由于神经系统病变或损伤所引起的机体排尿与控尿功能受损。治疗原则为积极治疗原发病、缓解症状，提高患者的生活质量、保护上尿路功能，防治并发症。导尿是常见的治疗方法，那么，对于神经源性膀胱的患者，需要一直导尿改善排尿困难吗？不是的，这是要因人而异，如果是低压的膀胱，尿道阻力不是很大，可以采用外括约肌肉毒素注射的办法，可以采用腹压排尿的方法，但是这个办法只有一部分大容量、低压的膀胱患者可以使用，高压膀胱患者是不能使用的，一定要在医生的评估及指导下进行。临床中常碰见高压小膀胱，采用腹压排尿是非常危险的。有些患者是需要长期导尿的比如，高压小膀胱，小便就有反流现象，肾脏就会积水，这种情况就需要导尿；如果可以自我排尿，如果把压力降得很低，自我排尿半年到一年，肾脏也不积水，肌酐也不升高，那么，患者就可以自我排尿，长期的监控及复查，是可以不用导尿的。西安交大一附院泌尿外科李旭东教授介绍：因此，神经源性膀胱的治疗是个性化的治疗，需根据膀胱的类型，选择精准的治疗方案。我们曾救治过的神经源性膀胱患者，没有治疗方案完全相同的患者。神经源性膀胱引起排尿困难的治疗相对要难一些，但是临床也是有许多的办法可以缓解患者的一些症状：第一，常见的主要有药物治疗。可以服用一些增加膀胱逼尿肌收缩力的药物和放松尿道压力的药物联合治疗，让患者能够排尿顺畅，能够排出来。首先需进行膀胱分类，膀胱力量过大，就要松解膀胱，比如M受体阻断剂，β3受体激动剂；膀胱力量过小，溴吡斯的明药物。第二，就是导尿。对于排尿困难的病人，逼尿肌收缩彻底无力的患者，就只有采取导尿的方式让尿液引流出来，这样可以避免患者双肾积水，从而影响他的肾功能；第三，括约肌肉毒素注射术，是将肉毒素打在膀胱括约肌上，张力就会变低，使尿的时候好尿。第四：骶神经调控手术能够降低膀胱的过度活动，改善急迫性尿失禁及尿急的症状，减少膀胱的纤维化，同时能降低膀胱的储尿压，使尿道的阻力降低。骶神经调控手术治疗，是通过一个神经电极和刺激器，植入到腰骶部，来调节这种神经的功能，来改善排尿功能障碍，所以对于神经源性膀胱来讲，骶神经调节能够起到，很好治疗的效果，但是并非时候所有的患者，这个就需要尿控的专科大夫，来进行评估才能够决定。当然，神经源性膀胱的患者一般病情都比较复杂，治疗方案是需要多种方法联合进行的，西安交通大学第一附属医院泌尿外科李旭东尿控专家组采用的骶神经调控结合肉毒素、导尿等多种方法个体化治疗方案，能够有效的改善患者排尿排便难题。

多久导尿一次？一天最好导尿几次？这是初期接触间歇性导尿的伤友必须要考虑的问题。合适的导尿时间和频次关系着膀胱管理的安全性。目前，有两种常用的方法确定导尿时间和频次：残余尿量法和膀胱容量法。神经源性膀胱护理指南推荐在患者病情基本稳定､无需大量输液､饮水规律､无尿路感染的情况下，一般于神经源性膀胱早期（发病第8~35天）就应该开始间歇性导尿（intermittentcatheterization，IC）｡间歇导尿间隔时间和频次的选择可依据患者自身感觉､膀胱容量､残余尿量､安全容量等，一般每日导尿次数不超过6次；随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间｡根据残余尿量调整导尿次数：残余尿>300ml，每日导尿5次；残余尿200~300ml，每日导尿4次；残余尿150~200ml，每日导尿3次；残余尿100~149ml，每日导尿1~2次；残余尿量<100ml，停止导尿｡多项研究认为，判断每日实施间歇导尿时间点的标准是：按照制定的排尿时间点进行间歇导尿；每次排出的尿量需小于等于自身膀胱的安全容量（安全容量是通过为患者做膀胱容量测定获得的，一般为400~500ml）｡随着膀胱容量的增加，膀胱内压力始终保持低水平，即使达到最大膀胱容量时，压力仍不升高（灌注量>500ml，而压力<40cmH2O时患者无尿意及漏尿）是为低压大膀胱（尿潴留）；随着膀胱容量的增加，膀胱内压明显升高（灌注量<300ml，而压力<或等于40cmH2O时患者出现漏尿）则为高压小膀胱（尿失禁）｡通过简易膀胱测压技术确定患者膀胱安全容量和神经源性膀胱类型，依据膀胱安全容量和类型定间歇导尿时间和频次。大膀胱导尿时间点以连续观察2~3天膀胱储尿达500ml的时间点即为导尿时间点；小膀胱留置导尿2~3天后开始间歇导尿，观察2~3天膀胱储尿达安全容量的时间点即为导尿时间点，每次导尿前先练习自行排尿；正常膀胱容量的患者，膀胱内储尿达300~500ml时导尿｡

脊髓损伤后神经源性膀胱患者因为尿潴留或长时间留置导尿，很容易引起下尿路感染，影响二便功能，严重者甚至会影响生活质量。临床上通常将泌尿系统并发症作为引起脊髓损伤患者晚期死亡的首要原因，这一般是由于对泌尿系统并发症的护理和治疗水平较低引起的。神经源性膀胱护理，采用清洁间歇导尿术，在患者尿溢出之前不导尿，采用叩击患者耻骨联合上方或用手法压迫患者膀胱的方法在患者排尿结束后进行导尿，最大限度地排空膀胱。分别于早、中、晚三次各测试一次，取三次所得尿量的平均值作为残余尿量。清洁间歇导尿术：使用12号一次性导管，如果患者不能自行排尿，护理人员应该每隔4h进行一次导尿，同时限制患者的进水量。一日三餐各进水400mL，并分别于10时、16时、20时各进水200mL，其余时间，20时直到次日6时不能进水，对于每位患者的平均日饮水量保持在2000mL以内。除此之外，护理人员应该在每次导尿前半小时嘱咐患者自行排尿，如果患者不能排尿，可以采用手法帮助排尿。将每次自行排尿后所导出的尿量作为残余尿量，并根据残余尿量的程度调整导尿时间，具体如下：如果患者两次导尿间可以自动排出尿液200mL以上，而且残余尿量为200mL时，可以每隔8h进行一次导尿；如果患者自动排尿时间超过每两小时一次，或者排尿后残余尿量不足100mL，可以终止导尿。

骶神经调控术（sacralneuromodulation,SNM）是利用先进微创技术（介入技术）将低频电脉冲连续施加于支配膀胱尿道的特定骶神经（骶三神经），通过调节膀胱感觉的传入神经，改善膀胱兴奋性异常和弹性问题，从而改善尿频尿急尿失禁，保证上尿路安全，达到治疗膀胱储存尿液的障碍；通过调节尿道传出神经，降低尿道阻力，改善排尿困难症状，治疗膀胱排空尿液障碍。因此，骶神经调节术是治疗神经源性膀胱的新理论和新方法，其治疗特点是骶神经调节术是目前唯一通过调节促进支配膀胱尿道受损的神经功能恢复，达到膀胱功能恢复的一种微创治疗方法。骶神经调节术具有双向调节作用，既可治疗膀胱功能障碍，也可治疗尿道功能障碍；另一方面，既可治疗尿频尿急尿失禁等膀胱过度活动症的储尿障碍症状，也可治疗排尿困难的排尿障碍症状。但是，骶神经调节治疗膀胱尿道功能起效缓慢，一般需要术后数周的时间，才有效果，需要患者耐心配合。一般建议患者在神经损害后越早进行神经调节术，膀胱功能恢复会越好。骶神经调节术，在治疗神经源性膀胱方面，具有疗效持久和显著的特点外，还具有以下7个优势：1）微创，局麻操作即可完成，创伤小，植入皮下深度浅，患者对手术的耐受性强，恢复快，术后2-4天即可出院。2）高度靶向性：靶向定位于特定神经骶三区域，对其他神经无影响，副作用少。3）为神经调控手术而非神经破坏性手术，电极及电刺激本身不会对骶神经丛造成损伤，类似于针灸，只是针灸间歇刺激外周神经，起效慢，效果差，而骶神经调控术持续刺激支配膀胱中枢神经，起效快，效果好。4）可减少患者对药物的长期依赖，避免药物长期治疗对全身产生的副作用，也无需频繁到医院进行复诊。5）可调节性，通过调整参数，实现对患者症状的精准化程控。6）分期植入，手术分两期：一期，植入电极测试；临时测试效果达到预期进行二期永久起搏器植入，这样可以筛选出明确有效的患者再进行进一步的治疗，无效的患者拔出电极即可，对机体无任何伤害。7）手术时间短：手术时间短，一般1小时内即可完成。目前骶神经调节术植入电池体积很小，如硬币大小，埋在上臀部，平时外观和感觉无明显异样。