骶神经调节——针对难治性排尿功能障碍的“利器”

一、什么是骶神经调节？

骶神经调节（SNM）是利用介入技术将低频电脉冲连续施加于特定骶神经，以此兴奋或抑制神经通路，调节异常的骶神经反射弧，进而影响并调节膀胱、尿道/肛门括约肌、盆底等骶神经支配靶器官的功能，从而达到治疗效果的一种神经调控技术。通过对骶神经的电刺激，屏蔽不恰当的传入感觉信号。对于膀胱过度活动患者，加強保护反射抑制膀胱收缩；对于尿潴留的病人,抑制保护反射，松弛盆底肌，帮助启动排尿。

骶神经调节

二、什么样的患者可以选择性骶神经调节

骶神经调节（SNM）的适应证是难治性膀胱过度活动症（OAB）、非梗阻性尿潴留和大便失禁。我国专家将 SNM 探索性应用于神经源性下尿路功能障碍（NLUTD）、间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）及其他排便功能障碍。下面对各适应证进行分述。

1.难治性 OAB

难治性 OAB 是泌尿外科难度较大的疾病之一，同时也是一种显著降低患者生活质量的临床疾病。难治性 OAB 患者是指行为治疗失败，单用M受体拮抗剂等药物治疗6-12周后疗效未达到预期或无法耐受口服药物不良反应的膀胱过度症的患者。SNM 治疗难治性OAB、急迫性尿失禁，已被多个专业国际学会指南高度推荐。SNM 测试期疗效评价标准：24 h 排尿次数较基线减少≥50%或恢复正常（＜8次/天）、或日均漏尿次数较基线减少≥50%。患者选择标准：行为治疗失败、单用M受体拮抗剂等药物治疗6～12周后疗效未达预期、或无法耐受口服药物不良反应的OAB 患者。

2.非梗阻性尿潴留

SNM 是非梗阻性尿潴留的有效治疗方法。非神经源性尿道括约肌痉挛（Fowler’s 综合征） 、 逼尿肌反射亢进伴收缩功能受损（DHIC）等是 SNM 的较好适应证。非梗阻性尿潴留测试周期可能较其他疾病略长，但建议4周之内结束测试。

提醒：该疗法不能用于机械性梗阻病人的治疗，如良性前列腺增生、癌症或尿道狭窄。

3.间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征（IC/BPS）

IC/BPS 属于 SNM 扩展适应证。对于保守治疗无效的 IC/BPS，经过恰当的评估后可选择SNM。但支持 SNM治疗IC/BPS 的临床证据有限，有少量证据表明SNM对慢性盆腔疼痛有效。IC/BPS 疾病晚期或麻醉下膀胱容量过小的患者不推荐行SNM。

4.神经源性下尿路功能障碍（NLUTD）

NLUTD 属于 SNM 扩展适应证。NLUTD是由于神经系统调控出现紊乱而导致的下尿路功能障碍，通常需在存有神经病变的前提下才能诊断。目前发表的多数证据都集中在不完全性脊髓损伤和多发性硬化症（MS）。NLUTD 病因多样、病理生理复杂、SNM 的疗效各异，很难获得充分的证据支持，鉴于目前国内 NLUTD 已经成为 SNM 的第一适应证的现状，高度推荐：①必须慎重选择 NLUTD 作为 SNM 适应证。②尽量选择神经通路部分存在的神经损伤或病变患者，不选择完全截瘫、进展性神经系统病变、低顺应性膀胱、膀胱挛缩、上尿路严重受损（重度膀胱输尿管反流、肾积水）等患者。

5.大便失禁及其他肠道症状

SNM 是保守治疗失败的大便失禁患者的有效疗法。其他肠道症状主要指功能性便秘/难治性排粪困难，这一领域的治疗仍有争议。建议在行 SNM之前，先选择侵入性更小的内外科治疗。

三、相关临床争议问题

SNM 手术通常分为两期：测试期、永久植入期。就目前 SNM 在国内外临床应用中存在的争议问题，需注意如下几点。

1.怀孕与儿童：少量文献结果显示，怀孕期内间断或持续应用SNM治疗对孕妇和胎儿无不良影响；由于儿童处于发育阶段，出现导线故障的概率较高，在临床应用中应予以重视，推荐 SNM 用于16岁以上患者或身高发育完善的患儿。

2.双侧刺激器植入：目前没有充分的临床证据证明双侧刺激优于单侧，双侧刺激仅适用于部分单侧测试无效的患者。

3.延长测试期：推荐SNM疗法测试期为 7～14天，有少量报道测试期延长至3～4周，延长测试期应充分考虑潜在的感染风险 。

4.不作测试直接一期植入：分阶段治疗更安全、经济，不推荐不作测试

直接植入。

5.SNM 术后进行磁共振（MRI）检查的安全性：InterStim Ⅱ神经刺激器

入后的患者进行MRI检查，应满足以下条件，包括仅做头部扫描；采用 1.5T MRI 设 备；最大空间梯度为19 T/m（1 900 Gauss/cm）；采用正常模式；植入系统连 接完好，在MRI 检查前关闭刺激器。

上海新华医院泌尿外科，尿道、盆底、肾上腺亚专业组介绍

尿道狭窄、尿瘘与输尿管狭窄是泌尿外科领域内最具挑战性的疾病之一，尿失禁、女性盆腔器官脱垂以及男性勃起功能障碍等是泌尿科常见疾病，而肾上腺肿瘤可能引发的一系列并发症状，如高血压、高血糖、低血钾、外貌变化、肥胖、骨质疏松等，不仅对患者的身体健康造成威胁，同时也给患者的心理和情绪带来了巨大的压力。新华医院泌尿外科的尿道、盆底、肾上腺亚专业组团队，始终坚持采用先进的医疗理念和治疗策略，旨在为患者提供最佳的治疗效果。团队采取“精细重建，高效控尿、微创摘瘤、精准补瘘”，“防脱垂、助勃起”的治疗理念，全力以赴解除患者的身心困扰，致力于提高患者的整体生活品质。

从尿道和盆底吊带手术、多样化的带蒂皮瓣技术、舌粘膜等先进尿路重建方法到骶神经调控手术、人工尿道括约肌植入术和男性阴茎假体植入等国际前沿手段，团队展现了对泌尿外科领域的深厚专业知识基础与成熟技术。在肾上腺肿瘤的治疗上，团队应用机器人及微创腔镜技术，实现了超过80%的微创手术比例和超过90%的治愈率，显著提升了手术的安全性与有效性。团队不断引进并精通国际前沿的微创技术，成功开展了机器人辅助下的输尿管重建、膀胱颈V-Y成型、尿瘘修补术等一系列国际先进手术，为患者提供更为个性化、微创化的治疗方案，致力于用专业的技术，温暖的关怀，和不懈的努力，为患者开启一条康复之路。