临床案例｜痛风误诊为强直性脊柱炎1例报告
痛风是一种与高尿酸血症相关的代谢性疾病，由于尿酸盐结晶沉积于骨关节、肾脏、皮下软组织等部位，引发的急慢性炎症和组织损伤，但尿酸盐结晶沉积于胸骨和肋骨却较为罕见，甚至被认为是强直性脊柱炎的胸椎受累或附着点炎所致。
近日，frontiers in Medicine杂志收录刊登了我科1例痛风误诊为强直性脊柱炎案例报道。
Frontiers inMedicine,Rheumaology（IF3.9）
既往史：无外伤史，无“葡萄膜炎”、“银屑病”、“炎症性肠病”等病史。生命征正常，神志清楚，胸廓活动度正常，胸骨左缘平第二肋间压痛，余心肺腹未见明显异常。脊柱无畸形，胸椎叩痛，无局部红肿，皮温正常，无活动受限。枕墙距0cm，骨盆挤压实验、直腿抬高试验、“4”字征均阴性。生化全套：尿酸682.26umol/L、甘油三酯2.03mmol/L、胆固醇 6.45mmol/L。血尿粪常规、凝血四项、D-二聚体、肿瘤标志物、PPD、结核感染T细胞、风湿常规、血沉正常。肺部CT平扫：1.两肺纹理增强；右肺上叶散在高密度，考虑纤维病变；右肺下叶一结节影，建议随访。2.纵隔及腹膜后数枚稍肿大淋巴结，3.相当于T4-7椎体前缘骨质异常改变，需除外强直性脊柱炎。胸椎MRI平扫：1.胸椎退行性骨关节病。2. T4-7椎体缘异常信号影，需警惕强直性脊柱炎。足量非甾体抗炎药+依那西普规律治疗6个月-----治疗失败（在外院）完善胸部双能CT：两侧胸肋关节、大部分肋软骨、左侧第3及两侧第1.2肋椎关节、肋头关节、第1.2两侧横突、左侧肩胛骨偏上部多发尿酸盐结晶沉积（痛风结节）。给予规范降尿酸治疗。 本病例中年男性，慢性病程，临床表现为胸背痛，就诊省内各大医院，查HLA-B27阳性，肺部CT及胸椎MRI异常信号影，多家医院诊断其为“强直性脊柱炎”，并给予非甾体抗炎药及依那西普等治疗6个多月，疼痛并未得到改善。 强直性脊柱炎是以骶髂关节炎和（或）附着点炎为主要表现的慢性炎性疾病，与HLA-B27关系密切，多见于15-40岁青年。约90%患者最先表现为炎性腰背痛，疼痛逐渐上行发展至颈椎，当胸椎受累如肋椎关节、胸骨柄、胸锁关节、肋软骨间关节等，出现胸背痛等症状。 本例患者骶髂关节MRI仅表现为轻度退行性改变，无骨髓水肿，包括血沉、C反应蛋白等炎症指标正常，“强直性脊柱炎”诊断依据并不充分。该患者带着厚厚的一叠外院检查的材料就诊我科门诊，在仔细检查了患者的症状和体征，并查看了外院的报告单，发现：按照诊断标准，强直性脊柱炎无法诊断，另外使用了多种非甾体抗炎镇痛药和生物制剂均无效，进一步佐证了其诊断不成立，需要进一步进行胸腰背痛的鉴别诊断。随后以我们风湿免疫科为主，邀请心内科、神经内科、骨科等专家共同讨论，大家各抒己见，排除相关学科的疾病。大家都发现一个细节，该患者多次查血尿酸都在600umol/L以上。作为风湿免疫科医生的直觉，该患者长期的高尿酸血症可能是一个极为重要的线索，立即给予胸部双能CT检查，结果令我们有点惊讶，双能CT显示肋骨及胸腰椎到处都是绿色的亮晶晶---尿酸盐结晶。 痛风是由于嘌呤代谢紊乱使尿酸生成过多或排泄减少，尿酸盐结晶沉积于关节、软组织导致的代谢性疾病。多发生于手足小关节，最常见跖趾关节，约占81.6%；其次为各手足指、趾小关节、跗骨关节、掌指关节；膝、踝、腕、髋、肩、肘等大关节；椎体小关节发病相对罕见，文献报道较少。因病变位置较深，临床红肿热痛等体征并不典型，容易被诊断为强直性脊柱炎、脊柱结核、椎间盘突出等疾病，在临床中需要更加严谨的鉴别诊断。 尽管95％的AS患者HLA-B27阳性，但它不是AS诊断的金标准，在我们的临床实践中，我们经常遇到HLA-B27阳性患者被误诊为AS的情况。另外，当我们在治疗效果欠佳的情况下，也需要重新思考诊断的正确性。 痛风过去属于帝王病、富贵病，近年来随着大家生活水平的提高和饮食结构的变化，痛风的发病率呈现不断增加的趋势，早已走进寻常百姓家，需要引起我们临床医生的关注。典型的痛风比较容易被早期诊断，对于一些不典型的痛风在诊断上还是有些困难。比如尿酸盐结晶沉积椎间盘、关节囊的部位，容易被误诊为肿瘤、强直性脊柱炎或腰椎间盘突出。应用双能CT是痛风鉴别诊断中一项重要的无创性检查，研究显示其灵敏度和特异度分别达到 91.9% 和 85.4%，不仅是外周关节，还有肌腱、韧带及中轴关节等非典型部位尿酸盐晶体沉积显示率高，这无疑能提高我们对疑难不典型痛风的诊断水平。文章链接
https://doi.org/10.3389/fmed.2020.582444
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发表于：2020-12-02
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