多发颅内动脉瘤破裂急性期能不能一次性治愈

64岁的方阿姨退休在家照看孙子， 10月29日晨起，被家人发现晕倒在卫生间旁，后经120急送至清华大学附属北京清华长庚医院急诊科。北京清华长庚医院神经外科李伟

入院时，方阿姨已意识昏迷，呼吸困难在我院急诊科急行气管插管呼吸机辅助呼吸，神经外科二线医生李伟快速赶到急诊评估病情，患者意识不清，头颅CT显示蛛网膜下腔出血，初步诊断为颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血。头CTA明确显示右侧后交通段动脉瘤，考虑患者左侧出血量较多存在颅内多发动脉瘤可能，当日，经过充分的术前准备，将患者顺利转运到双C臂导管室，行脑动脉造影全面评估后，发现患者左侧后交通段1.5mm×1.5mm×2mm的微小动脉瘤及右侧后交通段4mm×5mm×5mm大小的动脉瘤。患者颅内存在二枚动脉瘤，结合头颅CT考虑左侧后交通段动脉瘤为责任破裂动脉瘤，但右侧后交通段动脉瘤破裂不能完全排除，经神经外科团队综合评估后， 由李伟医生主刀，在双C臂导管室，为方阿姨成功地进行了多个颅内动脉瘤一次性全部栓塞。考虑左侧后交通段微小动脉瘤为责任破裂动脉瘤，予以首先行LVIS支架辅助弹簧圈栓塞。其后采用双微管技术行右侧后交通段动脉瘤栓塞。

术后患者双侧后交通段动脉瘤完全栓塞，颅内隐藏的二颗“定时炸弹”被成功拆除。2周后患者预后良好，顺利出院。

（图1）头颅CT显示左侧基底池及侧裂血量较对侧多

（图2）头CTA断层可清楚显示右侧后交通段动脉瘤

（图3）造影显示左侧后交通段微小动脉瘤 1.5mm×1.5mm×2mm大小

（图4）造影显示右侧后交通段动脉瘤4mm×5mm×5mm大小

（图5）LVIS支架辅助栓塞后造影显示微小动脉瘤不显影，分支通畅

（图6）双微管栓塞后显示右侧后交通段动脉瘤不显影，分支通畅

（图7、8）术后复查头颅CT和核磁满意

患者预后良好，顺利出院

李伟医生强调：颅内动脉瘤多为发生在颅内动脉管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，居第三位，且死亡率高，初次破裂死亡率可 达30%，二次破裂死亡率60%-70%。多发性颅内动脉瘤的发生率在12%～26%之间。多发动脉瘤在女性高发，占60%～81%。发生部位最常见于颈内动脉和大脑中动脉。 多发动脉瘤呈现出家族聚集趋势，相较"传统"动脉瘤易更早发生破裂出血。 因此，建议同时或分期治疗全部动脉瘤。当蛛网膜下腔出血患者有多发动脉瘤且无法确认责任动脉瘤时，所有的动脉瘤可考虑一期治疗，并且尽量先治疗考虑破裂可能性更大的动脉瘤。如果能够明确判断责任动脉瘤，则可考虑首先治疗破裂的动脉瘤，其他的动脉瘤二期治疗。 单发动脉瘤治疗中可能发生的所有并发症在治疗多发动脉瘤时均可发生，且如果是一期手术治疗多个动脉瘤，手术风险的发生率相应增高。而在有经验的治疗中心，多个动脉瘤通过一次介入手术治疗是可以实现的且可避免开颅手术一个入路不能解决多个动脉瘤的问题。