第14节 高血压慢性心衰的定义、药物治疗及病例分析（10）

一、高血压慢性心衰的定义

高血压慢性心衰主要指由于高血压造成的持续存在的心衰状态，根据患者是否能有效降压等治疗原则，患者可以呈稳定状态、渐进性、隐匿性的持续恶化或急性失代偿。

二、高血压慢性心衰的主要临床表现及辅助诊断依据

1.有明确高血压病史，并且能除外其它可引发心衰的疾病如冠心病、风心病等；2.渐进性的运动耐力下降引起的症状；3.患者可出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或唯一症状而就医；4.患者可能在检查其他疾病（如心律失常、肺部疾患等）时，发现心脏扩大或心功能不全表现；5.辅助诊断方法：最重要的是超声心动图，可明确提示心脏大小和射血分数，能够诊断舒张功能不全或/和收缩功能不全；6.胸片可观心脏大小及肺淤血和/或肺水肿的严重程度及原有肺部疾病信息；7.心电图可观是否有心律失常及既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害；8.心衰标志物：B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心衰患者的标志物，经治疗症状改善后该值可以下降，对心功能的变化可提供参考依据。上述四种辅助诊断技术，基层及社区医院均可满足。

三、慢性心衰心功能的三种分级：

第一种分级：主观临床症状（NYHA分级）：Ⅰ级：日常活动无心衰症状，Ⅱ级：日常活动出现心衰症状（乏力、呼吸困难），Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状，Ⅳ级：休息时也有心衰症状；第二种分级：客观依据分级法：A：无心血管疾病的客观证据---心衰高危期，B: 轻度心血管疾病的客观证据-有心脏病无心衰；C：中度心血管疾病的客观证据-有心脏病及心衰；D：重度心血管疾病的客观证据-难治性心衰；第三种分级：6分钟步行实验分级：<150米→重度；150-425米→中度；426-550米→轻度。

四、慢性心衰发展的三个阶段：

1、无症状性心衰：左室功能已有障碍，无临床症状，EF小于50%，心功能 I 级；2、充血性心衰：存在肺淤血、体循环淤血及临床症状,心功能II-IV级；3、难治性心衰：充血性心衰治疗无效，临床症状和血液动力学持续恶化,年死亡率接近100%。

五、高血压慢性心衰的四大预防原则:

1.最重要、最经济的还是有效控制血压在理想范围；2.医生需要加强监测并稳定患者心衰的适应和代偿机制，避免发展为失代偿阶段；3.提高患者对疾病的认识程度和治疗信心；患者需要很好的配合医生有效降压和控制心衰，最大限度的避免心衰的发展，有望缓解心室功能异常，减轻心脏负荷，甚至可以逆转心功能和心肌重构；4.控制心衰诱因：有效控制感染、避免劳累、情绪波动、饮食不当、低盐饮食、心律失常、避免妊娠、出入量平衡等。

六、高血压慢性心衰的药物治疗:

1.利尿剂的应用：注意排钾和保钾利尿剂同时合用,用药期间注意水电平衡、药物相互副作用,根据肾功能选择用药,根据患者年龄适当加减相关药物的剂量;2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：ACEI类：抑制RAS和SAS、扩张小动脉和小静脉,如卡托普利、贝那普利、培哚普利等；血管紧张素受体阻滞剂：其阻断RAS的效应与ACEI相同甚至更完全，但缺乏抑制缓激肽降解的作用如坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等；醛固酮受体拮抗剂:阻断醛固酮效应,对抑制心血管重构，改善远期预后有很好的作用，螺内酯、依普利酮等。注意:螺内酯具有保钾利尿和醛固酮系统抑制剂的双重药理机制;3.ß-受体拮抗剂:主要降低交感神经兴奋性及相应受体密度下调,如倍它乐克、比索洛尔、卡维的洛等；4.洋的黄类制剂如地高辛：抑制心肌细胞膜钠-钾-ATP酶活性→细胞内钠升高→促进钠、钙交换→细胞内钙升高-产生正性肌力作用→改善心功能，另外能有效降低交感和RAAS的活性。

七、病例分析（10）

门诊患者：女，80岁。主因：稍事活动后心慌、气短一月，加重伴下肢水肿一周就诊。高血压病史15年，规范降压治疗，但血压未能定期监测。

查体：一般情况可，神清，血压160/100mmHg，双肺野可闻及散在细小湿性啰音。心率96次/分，可闻及第三、四心音，心律齐。双下肢轻度水肿。

门诊辅助检查：心电图：窦性心律，ST-T非特异性改变；胸片：心影轻度增大，两肺门影增大模糊，肺野上部血管影增粗，下部变细，肺纹理模糊；超声心动图：左心扩大, 射血分数45.6%；血生化：肌酐正常高限；6分钟步行实验：320米。

临床诊断：高血压病 心脏扩大 心功能II级

重点治疗：1.要求患者适当休息并详细记录24小时出入量，一定做到每天负平衡200-300ml；2.雅施达4mg Qd，速尿及螺内酯各20mg Qd，硝酸异山梨酯60mg Qd，地高辛0.125mg Qd。3.一周后复查，症状有明显缓解，门诊查体：血压140/80mmHg,心率78次/分，律齐，每天尿量大于入量约300-500ml,利尿剂减半，加服倍他乐克12.5mg Qd，地高辛0.125mg Qod。每月随访，连续5年，随着季节变化相关药物做适当增减,血压平稳，生活能自理。

点评：其实临床工作中，由于患者的紧密配合，看似很重的心衰，只要注意出入量及药物的适当增减，保证每天负平衡200-500ml，就能收到事半功倍的效果。这位患者5年随访期间能自行增减药物以及观察出入量是有效控制心衰的重要前提。