第16节 高血压合并心房颤动的抗凝治疗及病例分析（12）

一、高血压合并房颤的临床意义

在临床实际工作，接诊高血压合并房颤的患者时，脑海里总是浮现分分钟钟患者就有可能发生致命性或致残性的脑卒中。2012年由我国发表的前瞻性、多中心、中国卒中注册研究亚组分析结果证实了：高血压合并房颤确实是脑卒中、冠心病和心衰等心脑血管疾病最重要的危险因素，房颤使脑卒中的发病风险增加4～5倍。多项研究显示，高血压合并房颤对患者的危害具有多重叠加效应，脑卒中的发病风险又额外增加2～3倍，收缩压从140 mmHg逐渐升高至160mmHg，其脑卒中及血管栓塞事件的年发生率从1.5％增加至3.5％左右。总之，高血压合并房颤增加患者的心血管死亡率、猝死率、全因死亡率、脑卒中和心衰等事件。

二、抗凝药的分类及简单药理机制

1.香豆素类：临床最常用的有华法令等，通过拮抗维生素K使肝脏合成凝血酶原及因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少而抗凝，因为用药开始体内仍有足量凝血因子，故只有当这些因子耗尽后才能发挥抗凝作用，所以其作用开始较慢，但作用持续时间较长，适用于长时间需要抗凝的患者如高血压合并房颤、深静脉血栓形成和肺栓塞等。优点：抗凝效果明确有效，价格低廉、服用方便以及有需要临床处理的出血并发症时，有维生素K可以拮抗等；缺点: 药物浓度受同期服用的食物和药物的影响比较大，需要定期监测INR。

2.新型口服抗凝药：凝血因子Ⅱa直接抑制剂“达比加群酯”，以及凝血因子Ⅹa因子直接抑制剂：阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等。优点：不需要监测INR且个体剂量差异小，只需要服用固定剂量，抗凝作用不依赖于抗凝血酶，口服起效快，相对于华法林半衰期较短，具有良好的剂效关系，与食物和药物之间很少相互作用。缺点：当出现临床需要处理的出血并发症时，相对于华法令并没有特异性的拮抗剂；新型口服抗凝药的临床试验，绝大多数参与的是欧美人群，我国参加人数或无或比较少，在某种程度上不足以代表中国人群。因此，还需要我们的临床大夫对每个就诊患者加强安全性监测，并积累相应的临床应用经验。

三、华法令应用技巧及调整剂量公式的临床体会（仅供参考！）

无论面对什么样的患者，无论采取什么样的治疗方法，患者的安全性为首要，否则一切均为零。因此，我根据多年的用药体会，以及在参加长达6年的“达比加群酯”的临床试验和国外同行的简短交流中，确实体会到我国与国外人群有差异。关于华法令我有几个经验性临床指标和调整剂量公式：1.华法令的目标INR值2.0-2.5之间；2.大于65岁以上老年患者1.8-2.2之间；3.华法令的初始剂量为1.25-1.5mg（分别为半片）连续一周后测INR,根据公式确定调整剂量公式：目前服用总剂量/周+[拟调整剂量(mg)/周=目前服用总剂量/周+ [(目标INR-调整前INR）х10]，正数加量，负数减量，均为每周加减量。如：2.5mg华法令初始剂量（1.25mgх7）=8.75mg /周,INR=1.3，目标INR=1.8，根据公式（1.8-1.3）х10=5mg为每周需要增加的剂量, 8.75mg + 5mg =12.5mg/周。建议患者：周1、3、5、7服用2.5mg/日,周2、4、6服用1.25mg/日。非常简单实用而且安全，所有随访患者平均在10年左右，没有发生严重的出血和栓塞事件。但前提是患者必须药物和饮食结构相对稳定（依照日常生活习惯而已），如因其它疾病如感染等需要抗生素等药物治疗时，在加服其他药的前后三天，测定INR，根据上述公式重新调整华法林剂量。抗凝期间INR≥2.5以上，根据情况停药1-3天后测INR在1.8-2.0之间，再开始小剂量华法令重复上述调整公式。

四、病例分析（12）

随访10年患者：女，61岁（现71岁），中学教师。初次就诊主因：发作性心悸1周，加重伴气短1天。既往高血压病史25年,血压最高达170/100 mmHg,规律服用蒙诺10mg Qd,络活喜2.5mg Qd，定期社区复查血压大多在140-160/90-100 mmHg,。近一周无明显诱因，自觉心悸呈持续性，不伴胸痛及放散性。社区医院门诊做心电图示房颤,心室率120次/分,以高血压、房颤转入三级医院专科门诊。既往无明确糖尿病、冠心病或心衰病史。

查体：一般情况可，血压160/100mmHg，双肺野呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律绝对不齐，双下肢不肿，但脚踝部水肿明显（考虑与络活喜有关）。

辅助检查：24小时动态心电图：房颤律，未见长间歇；超声心动图提示：左室肥厚, 射血分数52%；血生化：血脂明显增高，余大致正常。

临床诊断：高血压病 左室肥厚 心功能代偿 心律失常 持续房颤 高脂血症

主要治疗：1.血压维持在理想水平：蒙诺10mg/日，速尿及螺内酯各10mg/日，倍他乐克12.5mg Q12h，华法令1.25mg/日，测INR 1.1；2.一周后复查，症状有所缓解，查体：血压120/80mmHg,心率106次/分，律绝对不齐，复查INR为1.4；3.目标INR为2.0，按照上述公式，患者应服用1.25mgх7+6mg=14.75mg/周，建议周1-5服2.5mg/日，周6、日服用1.25mg/日；4.一周后INR值1.9，仍维持原剂量。

点评：高血压合并房颤的抗凝治疗四原则：1.明确抗凝治疗是高血压合并房颤患者的基础性治疗原则，若无明确禁忌症；2.将血压降至理想水平以减轻左房负荷，以便应急或气候变化时，波动范围大体仍在安全范围；3.临床医生要认真了解患者既往有无脑卒中、血栓性疾病等症状和病史，仔细评估患者血栓和出血风险及预后；4.关键的问题依然是患者的认知度及在口服抗凝药物期间能自觉定期监测相关抗凝指标。