梗阻性黄疸的微创介入治疗

胆管癌、胰腺癌可导致胆管阻塞，引起梗阻性黄疸。梗阻性黄疸是由于肝外或肝内胆管部分或完全机械性梗阻，胆汁无法正常排入肠道，胆红素入血导致的一些列病症。一般表现为皮肤、黏膜黄染，尿色深黄呈浓茶样，大便颜色变浅呈陶土样。一旦出现梗阻性黄疸症状，将严重危及患者生命，需要及时查明病因，寻找解决方案。

经肝穿刺胆道引流术（PTCD）及支架置入术，能有效解除肿瘤压迫造成的胆汁淤积，特别适用于因高龄、身体条件差、凝血功能异常而不能耐受全麻手术的高危患者。避免了因开腹手术造成的创伤以及术后各种并发症的痛苦，创伤轻微，预后好，减黄效果立竿见影。

病例一：

患者xx，57岁，女性，一直以来身体都很健康，4个月前无明显诱因出现了上腹痛，3个月前出现皮肤黏膜黄染，尿色呈浓茶样，食欲减退，茶饭不思，日渐消瘦，近一个月来体重下降了5kg。在宣武医院门诊做了腹部强化CT检查，检查结果提示：胆总管壁局部增厚，伴有肝内胆管扩张，腹膜后淋巴结增大，考虑为胆管恶性病变，转移不除外。随后于普通外科住院行PET-CT检查，提示：胆总管管壁局部增厚，管腔狭窄，葡萄糖代谢增高，伴肝内胆管扩张，胆囊扩大，考虑恶变可能。入院化验（2020-08-06）：TBIL 221.85umol/L，DBIL 169.44umol/L，ALT 81IU/L，AST 44IU/L；肿瘤标记物CEA 10.3ng/ml，CA19-9 620U/ml。

梗阻性黄疸诊断明确，肝门胆管恶性肿瘤可能性大。肝门部胆管恶性肿瘤并且伴有多发淋巴结转移，已经失去了手术切除肿瘤的机会，采用传统的胆肠吻合术来减轻黄疸，必然是创伤巨大，对已经衰弱的病人造成致命的打击。胆红素持续升高，将严重影响患者的凝血及全身各个脏器的功能，生命危在旦夕，必须及时解除梗阻。罗涛医生团队决定为患者实施介入下经皮经肝胆道引流术（PTCD，缓解黄疸症状。

2020-08-18，罗涛主任在局麻下，为患者实施了PTCD手术，术中造影发现胆管尚未完全堵死，导丝仍能通过，于是放置了内外引流管。这种导管可以让一部分胆汁进入肠管，有利于患者消化功能的回复，让不能进入肠道的胆汁引出体外，有利于减轻黄疸。术后第二天患者的化验回报：TBIL 364.54umol/L，DBIL 284.46umol/L；随后复查过程中胆红素水平持续下降，半月后（2020-09-08）化验：TBIL 63.42umol/L，DBIL 51.84umol/L。患者明显好转，食欲也有所增加。

虽然影像学检查已经提示该患者是恶性肿瘤，但是仍缺少病理检查这个“金标准”。没有病理结果为支撑，就不能为患者选择更精准有效的治疗方案。肝门部胆管位于上腹部的核心位置，周围都是重要脏器，组织活检的难度极大、风险极大。为此，罗涛主任团队为患者拟定了介入引导下经PTCD导管通道活组织检查的方案。2020-11-03，罗涛主任为患者实施了活检手术，在造影明确梗阻位置后，经过PTCD穿刺通道置入活检钳，钳取部分肿瘤组织送病理检查，手术十分顺利，术后病理证实该患者的肿瘤为：中-低分化的胆管细胞癌。

对于不能切除的肝门胆管癌的患者，减少症状，提高患者生活质量，延长生存期是主要的治疗策略。长期留置PTCD引流管感染风险极高，需要定期住院更换导管。如有机会留置胆道支架将极大的提高患者生活质量。2020-12-03，患者再次入院，罗涛主任团队在介入引导下为她实施了胆管支架置入术，将因肿瘤生长而管腔纤细的胆管撑开，手术过程很顺利。手术后持续夹闭PTCD引流管，经过观察，胆红素水平一直在正常水平，患者终于可以摆脱引流管的困扰了。

对于xx这样的胆道恶性肿瘤患者，胆道支架解决了梗阻性黄疸，大大缓解了症状，延长了生命，提高了生活质量，同时为进一步免疫等治疗奠定了基础。

病例二：

胰头占位是引起梗阻性黄疸的重要原因。胰管与胆总管在末端汇合后进入十二指肠，胰头占位可能压迫胆总管引起胆道梗阻，进而导致梗阻性黄疸。

马大爷82岁高龄，身体一直挺硬朗。但是今年8月无明显诱因出现了食欲下降，伴有皮肤黄染，小便颜色加深呈浓茶样。于是来到宣武医院普通外科门诊，做了腹部强化CT发现：胰腺勾突占位，肿瘤病变可能性大，肝内外胆管、胰管扩张。考虑胰头占位引起的梗阻性黄疸。入住普通外科后进一步化验提示：TBIL 265.86 umol/L，DBIL 206.78 umol/L，白蛋白28.3g/L，前白蛋白81mg/L。

患者高龄，并且营养状况很差，胆红素水平持续增高，需要及时进行减黄治疗。在对马大爷全面评估之后，罗涛主任医师团队在2020-09-10为马大爷实施了介入引导下的经皮经肝胆道引流（PTCD）手术，术中造影发现胆总管近端扩张明显，中远段闭塞，于是留置引流管引流胆汁。术后第一天复查化验：TBIL 190.93 umol/L，DBIL 150.98 umol/L。胆红素水平下降明显。

由于马大爷高龄，营养状况很差，并且胰十二指肠切除手术创伤极大，对于马大爷这样高龄体弱的患者来说手术风险极高。经过各组外科、内科和介入专家的多学科讨论，并与家属充分交流各种治疗方案后，决定为老爷子姑息保守治疗。

马大爷生病之后自理能力较差，长期带管不仅护理难度很高，感染风险更高。考虑马大爷胰头占位引起的梗阻性黄疸，虽然造影提示胆总管中远端已闭塞，但仍有开通的可能性。如果开通成功置入胆道支架，PTCD引流管即可拔除，可大大提高患者的生活质量。为此罗涛主任团队在2020-11-24再次为马大爷实施手术，在介入引导下，经过反复尝试导丝成功通过闭塞的胆管进入肠管，随后置入支架，再次造影提示胆管恢复通畅。

对于马老爷子这样不能进行根治性胰腺癌手术的患者，治疗是以控制疾病进展及提高生活质量为目标。胆道支架置入后，马老爷子的食欲明显改善，每顿吃的比以前多了，营养状况也得到了一定的改善，脱离了PTCD引流管的“束缚”，日常活动也更加便利了。