内镜下的“肛门保卫战”

肠癌术后半年，伤口疤痕增生堵住直肠残端，同时残端的直肠长度不够，无法按常规做法将堵死的吻合口切除，再把肠子接起来。只有打通直肠的残端，才能回纳肠管，使用肛门排便。日前，公利医院独辟蹊径，沿着疤痕切开闭锁的直肠残端。据悉，像这样的做法，目前相关国内外研究报告非常少。

半年前，50岁的朱女士被确诊为超低位直肠癌，接受了根治术。为了利于吻合口恢复,她还同时做了回肠保护性造瘘术——即让大便不走肛门，而是从人工造口出来。这样做的好处是吻合口不会被大便污染，愈合比较好；坏处也很明显，肛门的功能是控制排便，人工造口排便不受控制，“随时随地”排进体外挂的“粪袋”。

原计划是半年后，将造口回纳，让大便从肛门排出。然而，问题来了：肛门指检发现直肠手术吻合口完全闭锁。如无法打通闭锁的残端，这就意味着，朱女士无法回纳肠管，就终身挂“粪袋”。为此，朱女士辗转来到了公利医院消化内镜中心。

公利医院消化内科执行主任石益海表示，结直肠癌根治术后，消化道重建后吻合口狭窄是常见并发症，通常为了使消化道保持通畅，可采取肛门指检人工扩张，吻合口球囊扩张、支架置入、轮辐切开等微创治疗方法。对于消化道狭窄的处理，石益海主任有丰富的临床经验，处理过很多的消化道狭窄的病人。

“但朱女士的吻合口根本不是‘不畅’，而是‘不通’！”管腔内没有丝毫缝隙，连碘水造影剂都无法通过。石益海指出，盲目切开组织，扩张消化道很有可能带来出血、穿孔、腹膜炎等严重风险，危及患者生命。“也许可以试试沿着吻合口疤痕，打通这条已经完全被堵死的通道。”只有打通直肠闭锁的残端，才能进行下一步的手术，才能让患者能正常从肛门排便，获得新生。

但疤痕究竟是什么样的走向？石益海立即联系介入科技术总监乔德林、介入科主任陈石伟以及科室曹海滨主任医师，组织讨论患者病情，考虑了一个全新的可行方案：结合以往经验，准确判断出疤痕的走向，并朝着这个方向，在消化内镜这一“侦察兵”的帮助下，为后续保肛治疗在前方“开路”。同时也考虑可能出现的问题及相应的预案。

在消化科的ERCP诊疗室，只见石益海将内镜从患者肛门处放入直肠的残端，空间非常狭小，我们的内镜宽度为10mm，进镜3-4cm到达了堵塞部位。根据多年的内镜经验，他判断是直肠、乙状结肠位置及肠腔走向，伸入我们的电刀，电刀刀头的长度为1.5mm，就这样，他小心翼翼地沿着疤痕组织，用电刀一点一点把疤痕切开，逐渐沿预判的方向推进，每切开一层，向前推进一点，5分钟，在高度思想集中的状态下，只有电刀的切割声，内镜在一点一点的前进，终于一下子突破到一个广阔的空间，通道被打通了。接着，通过内镜孔道注入造影剂，肠腔随即显影，说明手术没有“误伤”肠壁，没有突破到临近的脏器，手术的方向预判是正确的，结肠通往肛门的“通路”终于被成功打通了！

此后，朱女士又在介入科的帮助下，接受了2次吻合口球囊扩张术，为实施“回肠还纳术”，能够通过肛门排便，结束了悬挂粪带的悲惨生活，获得了新生。

石益海主任介绍，近年来，内镜诊断“多样化”、“精确化”；内镜治疗“微创化”、适应症“扩大化”已成为趋势。公利医院消化内科作为浦东新区临床高峰学科，以“惠民、实效”为宗旨，牵头成立浦东新区消化系统疾病专科联盟，通过下沉社区进行消化道早癌筛查、开展内镜下微创诊治，推动消化道早癌防治分级诊疗落地，实现从治癌向防癌、从治病向防病的新跨越，能让当地的老百姓能在家门口享受优质的服务，造福这一方的人民群众。