心内科入科须知

心内科入科须知（20201212）

一.病例书写

1、首次病程记录在入院8小时内完成；

2、大病历24小时内完成；

3、完善病重（病危）通知书、授权委托书、知情同意（自费）签字、大病历签字；

4、告病危每天记病程、病重每2天至少一次病程，病情变化随时记录，汪主任查房随时记录；

5、输血病程、危急值病程记录、出院当天病程、有创手术操作记录、术后日常病程、术前 6 天完善术前讨论记录及谈话签字；

7、病案首页：按DRGS要求填写诊断及完善手术及操作名称填写（编码、手术级别）；

8、患者出院后 3天内完成病案整理，提交；

9、主诉简洁：一般1-2个症状和体征+持续时间；

10、现病史：（1）第一次详写，对其后发作进行归纳，突出病情和诊断治疗的变化，最后一次详写；（2）全部使用相对时间，或全部使用绝对时间；

二.医疗质量控制

1、传染病上报（乙肝、丙肝、梅毒、结核）；

• 乙肝-只要表面抗原阳性就上报（传染科意见）

• 丙肝-抗体阳性就报告；

• 结核-痰培养阳性才上报；

2、交接班记录，危急值病程记录，住院超过30天上报（第29天即需要上报）并写阶段小结；

三.常见病处理

• 高血压常规诊疗：

• 需要按照“高血压四部曲”明确：是否为高血压、认定和排除继发性高血压、高血压致器官损害及其程度评价、同时合并的其它心血管疾病危险因素（如血脂、血糖、同型半胱氨酸水平）

• 常规检查卧立位肾素醛固酮检测、24小时尿儿茶酚胺及代谢产物、ACTH及皮质醇（8AM 4PM 12MN）

• 常规检查肾动脉CTA（包含肾上腺CT增强），必要时查肾脏及肾血管彩超；睡眠呼吸监测；

• 完善继发性高血压筛查前，用 CCB 控制血压；检查完善后调整降压方案。

l 冠心病常规处理

根据患者胸闷胸痛症状、心电图表现、合并危险因素情况及病人意愿安排冠脉造影及必要时 PCI或冠脉CTA检查；在血压、心率可耐受的情况下用足 ABCDE，血压、心率达标。

A 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛（负荷量or常规剂量）； ACEI/ARB

B β 受体阻滞剂；控制血压；

C 调脂；戒烟

D 糖尿病；饮食

E 运动；教育

• 冠脉 CTA

CTA 检查前查看肾功能；控制心率：心律齐，心率60-80bpm；

• 冠脉造影：

术前1天谈话签字，开具手术医嘱；控制血压、心率达标，控制危险因素。造影前确保双抗累计剂量达标（阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg ）。

检查后根据肾功能情况酌情予以水化（0.9% NS 1000-1500ml， 心功能不全者可予利尿，关注尿量及肾功能情况）。

• 急性心肌梗死：

• 心电监护、吸氧、建立静脉通道，告病危；

• 急性ST段抬高型心肌梗死发病24小时以内应考虑急诊冠脉造影+PCI术，或超过24小时但依旧有心原性休克或心力衰竭时考虑急诊冠脉造影+PCI术；

• 之前没有服用抗血小板药物者直接口服负荷量双抗(阿司匹林 300mg 倍林达180mg 或氯吡格雷 300mg 嚼服)，加用阿托伐他汀20mg 或瑞舒伐他汀10mg口服；

• 血压可以耐受者尽早加用ACEI（雅施达4-8mg qd）及β受体阻滞剂（倍他乐克 23.75-47.5mg qd或比索洛尔 2.5-5mg qd）；

• 血压可耐受可予以5%GS 50ml+硝酸甘油 5mg 1-2ml/H静脉泵入（下壁及右室心肌梗塞患者慎用）；

• 未行PCI的急性心肌梗死患者，没有明显出血风险，建议加用低分子肝素抗凝治疗，根据危险分层加用欣维宁抗栓治疗。

• 心衰

• 完善 BNP 检查，尽早完善心脏彩超，胸片或肺CT；评估双下肢水肿、肺部啰音情况；限水限盐，避免受凉感冒、腹泻等

• 治疗：利尿（呋塞米 20mg qd-bid 安体舒通 20mg qd-bid，根据情况使用静脉利尿剂 呋塞米或托拉塞米，必要时使用利尿合剂，注意电解质平衡，血钾4-5mmol/L,每天记尿量）、扩管（硝酸甘油或硝普钠泵，加用ACEI或ARB或ARNI）、平喘（多索茶碱）、强心（西地兰、地高辛）、抗感染；根据呼吸困难情况完善血气分析检查，必要时予呼吸机辅助通气。

l 重症暴发性心肌炎

1) 积极纠正休克、维持血压；

2) 抗感染（强效抗生素）；

3) 抗病毒（达菲75mg 口服、喷昔洛韦0.25静滴）；

4) 大剂量激素（地塞米松 10-20mg IV），甲基强的松龙200-400mg iv. drip；

5) 血液过滤（患者多有心衰、肺水肿，完成后注意缓慢回血）；

6) 大剂量丙种球蛋白 ivdrip；

7) 积极输注新鲜血浆、冷沉淀；

8) 积极考虑IABP；

9) 必要时考虑ECMO（人工心肺）。

• 非瓣膜病房扑、房颤的抗栓评分

表CHA₂DS₂-VAS_C评分

注:因为年龄相关的评分可能为0、1或2,所以最高评分为9；血管性疾病指心肌梗死、外周动脉疾病、主动脉斑块形成等。

l 非瓣膜病房扑、房颤，CHADS2评分≥1的患者，如无禁忌应给予抗凝治疗；

l 风湿性心脏瓣膜病、外科手术换瓣患者合并的房颤一般给予华法林进行抗凝；风湿性心脏瓣膜病、外科手术换瓣患者、肥厚性心肌病合并房扑、房颤建议直接抗凝治疗，不进行CHADS2评分。

• 表HAS-BLED出血危险评分

注:高血压指收缩压>160mmHg；异常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或显著的生化指标紊乱(如胆红素>正常值上限的2倍,并且谷丙转氨酶/谷草转氨酶/碱性磷酸酶>正常值上限的3倍等)；肾功能异常定义为慢性透析或肾移植或血清肌酐≥200微摩尔/升；出血指既往有出血病史和/或出血的诱因如出血体质、贫血等；INR值不稳定指INR值易变/偏高或达不到治疗范围(如<60％)；药物/饮酒指合并用药,如抗血小板药、非甾体类抗炎药,嗜酒等。

评分≦2分为出血低风险者；

评分 ≥3分时提示出血风险增高，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，例如没有控制的高血压（收缩压>160mmhg）、INR不稳定、合用一些可能增加出血的药物（阿司匹林）以及酗酒等，并在开始抗凝治疗之后，加强监测；

评分≥2分的患者应在抗凝时给与密切关注和至少每半年一次的再评价。

四. 普通患者—出院医嘱

l 要求用中文标注用法，每行1种药物，便于患者识别标注。

l 所列药物为常规用药种类，具体剂量须根据血压、心率、心衰情况调节。

（一）冠心病出院医嘱

1、拜阿司匹林 100 mg qd po （每日一次，每次一片，清晨空腹口服）

2、血小板ADP受体拮抗剂（二选一）

氯吡格雷片（波立维、帅信）75mg qd(每天一次，每次一片）

替格瑞洛（倍林达） 90mg bid （每日二次，每次一片）

3、他汀类药物 （二选一）

瑞舒伐他汀片(可定、海舒严) 10mg qd po （每晚一次，每次一片）

阿托伐他汀片（立普妥、美达信） 20mg qn po （每晚一次，每次一片）

4、β受体阻滞剂 （二选一，根据血压、心率加减量）

美托洛尔缓释片（倍他乐克） 47.5mg qd po （每日一次，每次一片）

比索洛尔片（康忻） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）

5、ACEI类 （二选一，根据血压、心率加减量）

培哚普利片（雅施达） 4-8 mg qd po （每日一次，每次半片或一片）

贝那普利片（洛丁新） 10mg qd po （每日一次，每次一片）

6、硝酸酯类 （二选一）

单硝酸异山梨酯缓释片（依姆多、索尼特） 60mg qd po （每日一次，每次一片）

单硝酸异山梨酯片（鲁南欣康） 40mg qd po （每日一次，每次一片）

7、万爽力 35mg Bid po（每日两次，每次一片）

8、喜格迈片 5mg tid po （每日三次，每次一片，服用PDE5类如伟哥类者禁用）

备注：（1）阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛为抗血小板药物；（2)他汀药物:调脂、抗炎、稳定斑块；（3）β受体阻滞剂减少耗氧、预防猝死、改善预后；（4）ACEI类改善心脏重构；（5）硝酸酯类、万爽力、喜格迈减少心绞痛发作，改善症状；（6）其它辅助用药：麝香保心丸、丹参滴丸等

（二）慢性心力衰竭出院医嘱

l 所列药物为常规用药种类，具体剂量须根据血压、心率、心衰情况调节。

1、ACEI或ARB类 （二选一）

培哚普利片（雅施达） 4-8 mg qd po （每日一次，每次半片或一片）

贝那普利片（洛丁新） 10mg qd po （每日一次，每次一片）

诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠） 50-100mg bid （每日两次，每次半片或一片）

2、β受体阻滞剂 （二选一）

美托洛尔缓释片（倍他乐克） 47.5mg qd po （每日一次，每次一片）

比索洛尔片（康忻） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）

3、利尿剂

螺内酯（安体舒通）片 20mg qd po （每日一次，每次一片）

呋塞米片 20mg qd po （每日一次，每次一片）

双氢克尿塞片 25mg qd po （每日一次，每次一片）

吲达帕胺片( 纳催离或寿比山）2.5mg qd po （每日一次，每次一片）

备注：一般选择1种保钾（安体舒通）+1种排钾（呋塞米、双氢克尿塞、吲达帕胺）

5、强心剂

地高辛片 0.125 mg qd po （每日一次，每次半片）

（三）高血压常规医嘱

1、ACEI或ARB类 （选择1种）

培哚普利片（雅施达） 4-8 mg qd po （每日一次，每次半片或一片）

贝那普利片（洛丁新） 10mg qd po （每日一次，每次一片）

替米沙坦片（美卡素） 80mg qd po （每日一次，每次一片）

缬沙坦（代文、平欣） 80mg qd po （每日一次，每次一片）

厄贝沙坦片（安博维） 150mg qd po （每日一次，每次一片）

2、β受体阻滞剂 （选择1种）

美托洛尔缓释片（倍他乐克） 47.5mg qd po （每日一次，每次一片）

比索洛尔片（康忻） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）

3、CCB类 （选择1种）

氨氯地平片（络活喜、亚尼安） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）

左旋氨氯地平片（施慧达） 2.5 mg qd po （每日一次，每次一片）

非洛地平片（波依定） 5 mg qd po （每日一次，每次一片）

硝苯地平片（拜新同） 30 mg qd po （每日一次，每次一片）

4、利尿剂

安体舒通片 20mg qd po （每日一次，每次一片）

呋塞米片 20mg qd po （每日一次，每次一片）

双氢克尿塞片 25mg qd po （每日一次，每次一片）

吲达帕胺片( 纳催离或寿比山）2.5mg qd （每日一次，每次一片）

5、单药复方制剂

培哚普利氨氯地平（开素达） 1# qd po

缬沙坦氨氯地平片（倍博特） 1# qd po

氨氯地平贝那普利片（百安新） 1# qd po

培哚普利吲达帕胺片（百普乐） 1# qd po

厄贝沙坦氢氯噻嗪片（安博诺） 1# qd po

五. 介入手术—出院医嘱

（一）冠心病支架植入术后出院医嘱

1、氯吡格雷：75mg qd 或替格瑞洛 90mg bid 一年；

2、终生服用肠溶阿司匹林 100mg qd、他汀类降脂药物；

3、如无禁忌，须长期服用ACEI、β受体阻滞剂；

4、术后1、3、6个月后回院复查ECG、心脏彩超、血脂肝肾功能、CK；

5、控制危险因素：戒烟、限酒，控制血糖、血压、血脂、体重等。

（二）永久起搏器植入术后出院医嘱

术后每1-2天切口换药，注意有无感染、红肿、积液；

1、3、6、12个月后回院至心功能室进行起搏器随访与分析；

术后复查ECG、胸片。

（三）房速/室上速、室早/室速消融术后出院医嘱

1、 左则旁路需用阿司匹林 100mg qd 1个月；

2、 近1周穿刺血管肢体限制剧烈活动。

（四）房扑、房颤射频消融术后出院医嘱

房颤射频消融术后

1、 术后1月进软食和不烫的食物；

2、 胃酸抑制剂、胃粘膜保护剂1-2月；

3、 抗凝药物3月：华法林 2.5 mg qd（监测INR) 、达比加群 110mg 或者150mg bid或利伐沙班 20mg qd；

4、 抗心律失常药物2-3月：心律平100-150mg tid 或 胺碘酮 0.2 tid 一周0.2 bid 一周0.2 qd一周 之后维持3月左右；

5、 血压不低者给予ARB或ACEI类药物服用；

房扑消融术后

须服用抗凝药物1月，是否继续须依据CHA2DS2-VASC评分。

（五）先心病介入术后出院医嘱

1、 术后6个月避免重劳动；

2、 房间隔缺损及卵圆孔未闭封堵术后阿司匹林+氯吡格雷联用一个月，阿司匹林单用至半年；室间隔缺损单用阿司匹林3个月；动脉导管未闭封堵，单用阿司匹林一个月；

3、 术后1、3、6个月后回院复查ECG、心脏彩超（PDA不用查ECG）；

（六）主动脉夹层介入术后出院医嘱

1、 术后避免重体力劳动；

2、 严格控制高血压和心率，必要时ACEI降压和β受体阻滞剂；

3、 一般须使用他汀抗动脉硬化治疗、ACEI类药物；

4、 术后定期复诊，必要时复查主动脉CT。

（七）肾动脉狭窄介入术后出院医嘱

1、 氯吡格雷： 75mg qd （金属裸支架﹥3月，药物洗脱支架﹥12月）；

2、 肠溶阿司匹林 100mg qd 终身；

3、 如为动脉硬化，无禁忌者须长期服用ACEI、他汀、β受体阻滞剂；

4、 控制危险因素：戒烟、限酒，控制血糖、血压、血脂、体重等。

5、 术后定期复诊，必要时复查肾动脉CT。

（八）二尖瓣球囊扩张术（PBMV）出院医嘱

1、 长效青霉素120万U，出院前1次，出院后每月1次， <40岁ASO（+）用5年或至18岁，必要时终生。

2、 伴房颤者，华法林抗栓，INR在2-3，3月后查ECG、B超，如还有房颤且无附壁血栓，考虑电复律，电复前后分别抗凝3及4周。

六.心脏介入术前、术后医嘱

经皮冠状动脉造影术（CAG）+必要时PCI

（一）术前注意：

1、查肝肾功电解质、血常规、凝血功能、输血全套、ECG、心脏彩超；

2、患者须无明显感染、肝肾功能正常，尤其肾功能正常，不正常者先水化输液。

3、拟行PCI患者术前抗血小板药物服用量达标：术前阿司匹林总量≥300mg 氯吡格雷≥300mg或替格瑞洛≥180mg（氯吡格雷300-600 mg立即嚼服（急诊手术）或75mg qd≥4d；

阿司匹林300 mg立即嚼服（急诊手术）或肠溶阿司匹林100mg qd>3d）

（二）术前医嘱：

1、 提交手术申请至心导管室(特殊心功能、肝肾功能，对支架特殊要求，核酸抗体)；

2、 术前备皮更衣；落实患者缴费，单纯造影为5000元左右；拟行PCI者准备3-5万元左右；

3、左手或者左腿留置静脉针；

4、术前停用低分子肝素。

（三）术后医嘱：

1、床边心电图，必要时心电、血压监测；

2、评估患者症状及检查伤口止血情况，注意迷走反射的评估和处理；

3、经桡动脉术后腕制动，局部肿胀明显者1h可适度松解，每2小时压迫器放气2ml左右，12-24h 去除压迫器（注意穿刺处有无出血，手麻木感及皮肤颜色改变情况）；

4. 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后是否使用静脉抗血小板药物询问手术医生，术后回病房有病情变化（胸痛、生命体征不稳定）及时联系手术医生；

5.完善手术首次病程记录。



永久起搏器安置术/更换术

（一）术前注意：①术前如使用口服抗凝及抗血小板药物(最好停用5个药物半衰期以上的时间)，提前1-2天告知手术医生，②低分子肝素停用12小时以上

（二）术前医嘱：完善术前谈话及签字，术前 1 天开具手术医嘱；费用单腔起搏器 2-3万，双腔普通起搏器4-5万，大容量6-7万，核磁兼容起搏器 7-8万，单腔ICD约10万，双腔ICD约13-14万，CRT-D 16万左右。

（三）术后医嘱：

1、遥测监护，检测生命体征；

2、观察切口有无渗血，每天更换敷料，保持干燥；

4、必要时抗感染3-5天（左克、 头孢或者青霉素）；

5、术后ECG 1份；

6、术后2天左右复查胸片；

7、出院后 1 周、1 月、3 月、 6月 、12月门诊随诊

房速、室上速、室速射频消融术（RFCA）

（一）术前注意：

术前不用半衰期长的抗心律失常药物，最好停用抗心律失常5个药物半衰期以上的时间（如：胺碘酮、口服心律平等）

（二）术前医嘱：完善术前谈话及签字（注意谈三度房室传导阻滞风险，一旦发生，需要永久起搏器植入，费用自理），术前 1 天开具手术医嘱

（三）术后医嘱：

1、 遥测心电监护，复查心电图1份；

2、 穿刺静脉下肢局部制动6-12小时，穿刺动脉局部肢体制动12-24小时；

3、 无出血风险，术后3-4小时给予低分子肝素1支 ih st （预防脑梗塞、静脉血栓形成），补液1500ml左右（心功能不全慎重）

4、 左则旁路：阿司匹林 100mg qd 1个月

主动脉夹层介入手术

（一）术前注意：

1-2同CAG；要有本院胸腹主动脉CTA结果。

（二）术前医嘱：同CAG，。

（三）术后医嘱：

1、 心电监护、血压监测12-24 h，心电图1份；

2、 穿刺动脉的下肢制动12-24小时；

3、 必要时抗感染3天；

房颤/房扑消融术前、术后方案

（一）术前准备

1、 签署手术同意书（包括房颤消融同意书、必要时永久起搏器同意书）；费用房颤7-8w左右，房扑3-4万；

2、 生化常规、输血全套、凝血功能；

3、 常规心电图、心脏超声、holter；

4、 术前食管超声（排除左心房血栓）、术前左房肺静脉CT（了解肺静脉解剖）；

5、 术前低分子肝素IH q12h，术前12小时停用；(或使用新型口服抗凝药，手术前日停用）

6、 安定10 mg×2支，芬太尼0.1mg ×3支，加罗宁×2支，生理盐水2000ml；

7、 手术前适当禁食，必要时予以糖水或糖盐水补液，防止患者过度饥饿、乏力。

（二）房颤消融术后管理

房颤消融须穿刺房间隔、尤其在1-2mm的心房壁上多处广泛消融，再加大剂量肝素化。血管穿刺处、心房壁有可能水肿渗出。术后须严密监测。积极输液和查血在于防止血液浓缩状态掩盖贫血，必要时请咨询术者。

1、 术后2小时开始 低分子肝素1支 ih ，之后 低分子肝素 1支q12h；有胸痛气促者，超声提示心包或胸腔积液，及时报告术者

2、 抗心律失常：胺碘酮（胺碘酮0.3+5%葡萄糖 50ml 以10ml/H 泵入，6小时后改为5ml/H，第二天可改为胺碘酮 0.2 tid 口服*7天，0.2 bid PO*7天，0.2 qd 维持3月左右）；或予以心律平100-150mg tid口服3月。

3、 抗凝：术后两到三天开始口服抗凝药物3月：华法林 3 mg qd（监测INR) 或达比加群 110-150mg bid 或拜瑞妥 20mg qd；

4、 护胃:术后使用静脉PPI，之后改口服PPI使用1月左右；

5、 床边监护：术后至少24小时监护血压、心率；

6、 术后禁食4小时，后温凉半流质饮食一日，一个月内进食软食，避免进食滚烫食物。

七.心血管常用药物的禁忌症

1、β受体阻滞剂

支气管哮喘、严重心动过缓（心率<50bpm）、急性心衰、严重肺病呼吸困难者

2、ACEI、ARB类

妊娠、双侧肾动脉狭窄、严重肾功能不全

3、抗血小板药物：阿司匹林、波立维、欣维宁

活动性出血、脑出血、有显著出血倾向的血液病

4、抗凝药物：肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、达比加群、利伐沙班

活动性出血、脑出血、有显著出血倾向的血液病

八.心脏康复常规医嘱

科室套餐-心脏康复

心肺运动试验

运动疗法

人体成分测量

体外反搏治疗

6分钟步行试验

患者入院后常规行人体成分测量，如无明显禁忌症，建议行6分钟步行试验/运动心肺试验评估患者心肺功能，如需行运动康复治疗患者开具运动疗法，排除禁忌症后可行体外反搏治疗。运动心肺试验、6分钟步行试验及运动治疗前均需进食，检查及运动前需充分休息。

心脏康复分为3期，分别为哪3期？

I期为院内康复期，II期为院外早期康复或门诊康复期，III期为院外长期康复/社区或家庭康复期。

九.医患沟通参考

 病情介绍(以III型主动脉夹层为例）

患者因“XXX”入院。报告考虑......,目前针对患者病情及治疗方案向家属交代如下：

一、病情：病情危重........（后为危重的情况）

二、主要治疗方案

1、药物治疗：降低对血管的压力和冲击力，但不能封堵破口，因此始终存在血管破裂突发死亡的风险；

2、介入治疗：

（1）如果有多个破口，可能需要植入多枚支架，植入每个支架的费用可达十万（国产）至十余万（进口）；

（2）部分患者存在血肿掩盖破口，观察1-2周血肿消退后，重新CT检查，可见新的破口。部分患者过早介入手术植入支架覆盖原破口后，由于新的破口暴露后需要再次介入手术，少数有患者可能反复经历1-2次介入手术，费用高达xx万；

（3）介入治疗后，即使能封堵破口，部分患者有截瘫风险和肢体脏器供血闭塞风险，包括肾脏衰竭、肢体血管闭塞等；

（4）如果患者已有肾脏衰竭，介入治疗需要造影剂，及时介入成功，患者术后肾脏功能可能不能改善，介入手术后可能需要终身透析，透析费用也较昂贵；

（5）患者的支架可能由于特殊病情，需要国内外厂家特殊定制，需要较长时间。

3、外科手术治疗：（1）目前国内外研究显示，如果III型夹层早期手术和观察数周手术相比，由于破口未充分暴露以及血肿缝合困难等因素，过早手术死亡率显著增加；（2）如果患者血栓负荷较重，手术内血栓脱落可能导致脑中风、脏器破坏、肢体栓塞甚至需要截肢可能。

特此向患者所有家属和亲友交代病情，发放此病情沟通记录，嘱患者所有家属和亲友商议后决定治疗方案，与医生沟通签字。盼患方尽早决定治疗方案并签字，以便医方尽早作相关的治疗准备，包括定制支架，预约手术室和麻醉医师等。

如发现错误，须作修改，