什么样的直肠癌患者适合保肛手术?

文章转载自：肠路漫漫

专家简介：王志刚，男，主任医师，教授，外科学博士（毕业于上海中山医院），上海交通大学附属第六人民医院胃肠外科主任，上海交通大学博士研究生导师。兼任中华医学会外科分会青委，中国医师协会结直肠肿瘤委员会委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会—脏器联合脏器切除和质量控制学组副主任委员。主攻大肠癌的诊治和研究，擅长肠癌腔镜和双镜联合微创手术治疗；各类复杂肠癌如局部晚期、超低位、复发肠癌的手术治疗；超低位直肠癌保肛手术。

在东亚人群中，直肠癌在大肠癌中占比很高，其中很多都是中低位直肠癌。能否行保肛手术是他们特别关注的一个问题。这个问题比较复杂，有很多因素共同决定的。他与肿瘤的位置，患者年龄，性别，病人的体重指数BMI，及病人肛门括约肌功能功都有关系。

1、性别及肿瘤位置：

男性比女性骨盆小，保肛比女性困难。这使得手术暴露术野存在困难的困难。肿瘤位置越低，离肛门越近，就越困难，分期越晚，侵犯的范围较大，保肛越困难。

2、年龄及括约肌功能：

随着年龄增大，患者肛门括约肌功会退化。在这种情况下，在保留了一小段的肛门直肠环的话，控便功能不佳，反而影响生活质量，所以年龄太大，括约肌功能不佳时，不建议行保肛手术。对于勉强保肛的病人，术后肛门功能可能非常局限，可能出现出现大便失禁，大便严重困难的情况。生活质量不如造瘘。

3、肿瘤分期：

分期较晚肿瘤可能侵及肛提肌了，如再勉强保肛，可能导致我们的手术范围不足，术后的局部的复发概率上升，对于这种情况，不值得勉强追求保肛手术。

4、患者个人意愿：

对于是否行保肛手术。病人本身的意愿非常重要。保肛手术可能出现术后吻合口瘘的情况，肿瘤位置越低，术后吻合口瘘发生概率越高。有的病人甚至会导致再次改造，术后并发症风险高。如直接造瘘，虽降低生活质量，但无需担负此风险，较为安全。因此，需要在保证手术根治的前提下，对安全性以及生活质量进行综合考虑。由专业医生跟病人及家属，做一个充分的沟通，决定手术方式。

针对这种并发症，可以预先行暂时保护性小肠造口术，三月后如无吻合口瘘，再将保护性小肠造口接回去。但这增加了手术次数，麻醉风险，以及病人花费等，很多病人难以接受。

5、新辅助放化疗：

对于有些肿瘤侵及范围较大病人，为了行保肛手术，可能需要行术前的新辅助放化疗，缩小肿瘤后再手术，可能增加保肛的成功率。但也增加了手术的难度和风险，以及放化疗带来的副作用。

6、文化因素：

是否积极追求行保肛术，跟文化传统有关。东亚人群，特别是我们中国的病人当中，保肛意愿大多非常强烈，在西方国家,患者似乎没有这么强烈的保肛要求。目前对于保肛的很多研究及新进展，国内研究较多，国外研究较少。如低位保肛超低位保肛等。西方人群则追求根治，对造瘘的接受度较高。