儿童哮喘常用雾化吸入药物应用

支气管哮喘简称哮喘，为儿童时期最常见的慢性呼吸道疾病，是基因因素和环境因素共同作用下的多基因遗传病。哮喘是由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。吸入过敏原（花粉、尘螨、动物毛屑及排泄物、蟑螂、真菌等）、食入过敏原（牛奶、鱼、虾、鸡蛋和花生等）、呼吸道感染（尤其是病毒及支原体感染）、强烈的情绪变化、运动和过度通气、冷空气、药物（如阿司匹林等）、职业粉尘及气体均可引起哮喘发作[1]。治疗哮喘的药物包括控制药物和缓解药物。控制药物是长期使用的药物，用于抑制气道炎症。缓解药物是指能快速缓解支气管收缩及其他伴随急性症状的药物，用于哮喘急性发作期，按需使用。

一、儿童常用雾化吸入药物

1、吸入性糖皮质激素（ICS）是儿童哮喘长期控制治疗的首选药物[1]。目前国内有3种可用于儿童雾化吸入的ICS混悬液，包括布地奈德（BUD）、二丙酸倍氯米松（BDP）和丙酸氟替卡松（FP）。布地奈德是我国《国家基本药物目录（2018年版）》中惟一推荐的雾化ICS；是世界卫生组织（WHO）儿童基本药物目录（适用于12岁以下儿童）中惟一推荐的抗哮喘ICS；是惟一被美国食品药品管理局（FDA）定为妊娠安全分级为B类的糖皮质激素（包括鼻用和吸入制剂）。丙酸氟替卡松仅适用于4～16岁儿童轻度至中度哮喘急性发作的治疗。 2、 短效β2受体激动剂（SABA）：是任何年龄患儿哮喘急性发作的基本治疗药物。作用于气道平滑肌β2肾上腺素能受体，舒张气道平滑肌，缓解支气管痉挛。首选吸入治疗，吸入型速效β2受体激动剂疗效可维持4-6小时，是缓解哮喘急性症状的首选药物[1]。目前中国已上市的SABA雾化制剂有特布他林和沙丁胺醇。特布他林雾化溶液经吸入后，在数分钟内起效，1.0h达到峰值，疗效持续4～6h；沙丁胺醇数分钟内起效，1.0～1.5h达到峰值，疗效持续3～6h。

3、短效胆碱能M受体拮抗剂（SAMA）：是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，其临床安全性和有效性已确立，对β2受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用。吸入型抗胆碱能药物舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少。对于哮喘发作加重者，异丙托溴铵和短效β2受体激动剂联合吸入所产生的支气管扩张作用优于两者单用，尤其适用于夜间哮喘及痰多患儿；在哮喘病情转重考虑加用茶碱前，可先合用此两药雾化吸入治疗，以增强支气管扩张作用并维持疗效，但不推荐两者长期联用作为维持，起效时间是15min左右.国内上市的 SAMA雾化制剂仅有异丙托溴铵及其与沙丁胺醇的复方制剂。

二、儿童支气管哮喘雾化吸入药物时间

慢性持续期或临床缓解期：1～3个月后进行评估。如控制不良应考虑升级治疗，如增加雾化吸入药物的起始剂量或加用其他控制药物进行联合治疗。调整剂量后每4～6周应再次评估以指导方案的调整直至达到哮喘控制，并维持每3个月1次评估。

三、儿童哮喘雾化吸入不良反应监护

1、吸入性糖皮质激素

（1）、局部不良反应：常见口咽部念珠菌感染、声嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽，建议每次喂药后清水漱口。（2）、速发或迟发的过敏反应：包括皮疹、接触性皮炎、荨麻疹，罕见血管神经性水肿（主要为面部和口咽部水肿）、呼吸困难或支气管痉挛。

2、雾化吸入β2受体激动剂

（1）、常见肌肉震颤，通常表现为手颤，罕见肌肉痉挛；

（2）、偶见头晕、头痛、不安、失眠；

（3）、可见心悸、心动过速，罕见心律失常，需监测心率及心律；

（4）口、咽刺激感，患儿可能表现为哭闹、拒绝雾化；

（5）、罕见过敏反应（如血管性水肿、皮疹、支气管痉挛、低血压），如有应及时停药；

（6）、大剂量使用可致严重低钾血症，需监测血清钾浓度。

3、雾化吸入抗胆碱能药物

（1）、头痛；

（2）、咽喉刺激、咳嗽、口干；

（3）、胃肠动力障碍（包括便秘、腹泻和呕吐）；

（4）、恶心和头晕；

（5）、瞳孔增大、眼压升高等；

（6）、偶见过敏反应。

四、儿童哮喘雾化吸入注意事项与用药教育

1、吸入性糖皮质激素

（1）、对生长的影响：长期研究未显示低剂量吸入激素治疗对儿童生长发育、骨质代谢、下丘脑-垂体-肾上腺轴有明显的抑制作用。晨起一天一次可以将对生长的抑制作用降到最低。仍建议对接受长期吸入糖皮质激素治疗的儿童定期测量身高。

（2）、肾上腺皮质功能抑制：一般认为，儿童使用推荐的中、低剂量对肾上腺皮质无明显的抑制作用，而长期大剂量使用ICS可能对肾上腺皮质产生明显的抑制作用，严重者可导致肾上腺皮质现象，甚至死亡。因此儿童应避免长期大剂量使用ICS。

（3）、骨质疏松：在长期使用中低剂量ICS的哮喘儿童中的研究显示，虽然儿童骨代谢率高于成人，其骨质密度随年龄增加的速率与对照组相同，并不增加骨折的发生。

2、雾化吸入β2受体激动剂

长期用药可形成耐受性，不仅疗效降低，而且可能使喘息加重。雾化吸入一般剂量无效时，不能随意增加药物剂量或使用次数，反复过量使用可导致支气管痉挛，如有发生应立即停药，更改治疗方案。

3、雾化吸入注意事项

建议使用氧气作为驱动力，氧气流量宜为6-8L/min。婴幼儿哭闹时吸气短促，会影响吸气效果，因此最好在安静状态下吸入。