骨肉瘤患者应该知道的那些事（2）——外科处理

骨肉瘤患者一般术前4-6次（2个周期）化疗后，进行手术切除原发病灶。得益于化疗的开展和科学医学的发展，目前肢体保肢率在国外达到80%以上，而且局部复发率并不高，仅5%-10%左右。多项研究表明，手术切缘和局部复发有关，切缘阴性局部复发率为5%左右，而切缘阳性局部复发率为20%左右，两者还是有显著的差别。在手术问题上，如何做到手术切缘和肢体功能的最好平衡需要富有经验的骨肿瘤外科医师把控。建议患者和手术医生进行术前良好的沟通。这里强调一下，经历局部复发的很多患者面临的是随之而来或是同时出现远处转移情况如肺部转移，或者在肺转移之后发现局部复发。这部分兼有局部复发和远处转移的患者，治疗起来会更加困难。因此特邀我们医院骨肿瘤专家袁霆主任就手术及术后康复等关键问题整理后与大家分享：

1.骨肉瘤手术治疗方法

骨肉瘤手术的治疗主要分为截肢和保肢两个大方向，无论哪种手术治疗其基本目标都是在化疗基础上进一步降低肿瘤负荷，实现患者寿命的延长；对于大部分未发生转移的患者，可实现根治，实现长期生存。患者需要注意，无数科学研究已充分表明，选择保肢或截肢本身并不影响患者的生存时间。因此，一般而言，但凡具备保肢条件的患者，手术医生都会建议其保肢，但切不可为了保而保。

保肢的首要条件是在充分切除肿瘤的前提下，能保留肢体主要的血管神经。没有血管进行血液供应，肢体很快会坏死，没有神经支配，肢体不具有最基本的感觉和运动功能，而强行剥离血管神经则必然导致复发。骨肉瘤在化疗之后，肿瘤会不同程度缩小，肿瘤只要离开主要血管神经具有一定距离的话，一般而言保肢手术都是可行的。保肢对医生的手术技术水平提出了很高的要求，有效利用经过化疗争取到的十分宝贵的肿瘤假膜边界，进行有效的肿瘤切除和保肢手术在技术中非常具有挑战。

截肢对一些不具备上述保肢患者而言仍是最适用的治疗，例如肿瘤无法完整切除，身体一般情况无法耐受等。患者不能为了保肢而保肢，甚至为了保肢四处奔走求医，这是一种错误的方式。这种错误的治疗选择会产生严重的后果和付出高昂的乃至生命的代价。

在保肢手术中，如何重建功能一直是极为重要的一个问题，总体而言，可分为假体重建和生物重建。相对而言，假体重建术后功能恢复快，适用面更广，但假体使用寿命有限。生物重建则要求患者要较长的恢复期，适用面更窄，对肿瘤的大小、类型、恶性程度等都有一定的要求。

2.骨肉瘤患者可以做哪些运动、康复及护理

若患者接受了生物重建，则术后康复基本需要根据实际情况进行“一人一策”式的规划。而进行假体重建后的康复则通常固定，患者术后即应开始进行非负重的关节活动，避免关节僵硬及肌肉萎缩，应避免活动范围过大导致假体脱位。在伤口愈合良好的前提下，患者可逐步负重，通常可在数周内实现完全负重和行走。

3.骨肉瘤手术后感染的原因

骨肉瘤术后约5%-10%的患者会在术后出现不同程度的感染，通常发生在术后一年内，也偶见迟发性的感染。感染高发的原因主要包括以下三方面：第一，患者植入了假体等异物，人的免疫细胞通常无法到达假体表面，导致这里容易滋生细菌；其二，患者由于术前和术后的化疗，免疫力通常较差，容易导致感染的发生；最后，肿瘤切除时极大地破坏了局部的血运，导致组织供血不足，成为细菌滋生的温床。

4.骨肉瘤手术后复发的外科治疗

骨肉瘤手术复发一般第一步需要进行穿刺活检获得病理证据以确认局部复发，偶见炎性假瘤等类似复发的表现。一旦确认复发，通常可以进行局部扩大切除进行姑息治疗或进行截肢予以根治。具体如何选择，需要参考患者是否发生转移，化疗效果如何，患者自身诉求等进行综合考虑。