下肢动脉硬化闭塞症

动脉硬化病变一般是全身性疾患，好发于某些大中型动脉，如腹主动脉下段、髂动脉、股动脉和腘动脉等处。病变动脉增厚、变硬、伴有粥样斑块和钙化，并可继发血栓形成，致使动脉管腔狭窄或者闭塞，肢体出现缺血症状。患肢有发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行和足或趾发生溃疡或者坏死等临床表现。有时狭窄或者闭塞性病变呈节段性和多平面性，好发于动脉的分叉起始部和管腔后壁部，动脉主干弯曲部也较常累及，病变远侧往往有通畅的血管流出道存在。

病因和发病机制影响因素：吸烟、高脂蛋白血症、高密度脂蛋白低下、运动量减少、情绪紧张、基因因素，以及年龄和性别等。局部血流动力学和动脉壁的结构与性能，也是选择性的影响病变的因素之一。

随着病变的不断进展，动脉硬化斑块和钙化使动脉管壁质地坚硬、失去弹性。由于病变发展，部分斑块逐步突入管腔，使管腔面积减少，造成管腔狭窄。当影响大部分管腔时，有效血流将显著减少，血流缓慢。再加上斑块可溃破，其粗糙面容易形成血栓或者附壁血栓，血栓可上下蔓延，终致完全阻塞管腔，加重动脉硬化性闭塞的程度和范围，产生严重的临床后果。

临床表现：

根据患者症状的严重程度，动脉硬化闭塞症可分为四期：第一期：轻微主诉期。患者仅感觉患肢皮温降低、怕冷，或者轻度麻木，活动后容易疲劳，肢端容易发生足癣感染而不易控制。第二期：间歇性跛行期。当患者在行走时，由于缺血和缺氧，常见小腿的肌肉产生痉挛、疼痛以及疲乏无力，必须停止行走，休息片刻后，症状有所缓解，才能继续活动。再行走一段距离后，症状又重复出现第三期：静息痛期。当侧支循环建立严重不足，使患肢处于相当严重的缺血状态，即使在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。疼痛以肢端为主。第四期：组织坏死期。出现营养障碍症状。在发生溃疡或者坏疽以前，皮肤温度降低，色泽为暗紫色。早期坏疽和溃疡发生在足趾部，并可逐渐向上蔓延。

特殊检查：a)多普勒超声血流检查包括踝肱比、节段性动脉测压；b)彩色超声探测彩色超声诊断下肢动脉闭塞性病变与动脉造影检查具有很好的一致性，在近端动脉严重狭窄或者闭塞的病人，探测远端动脉有无合适的流出道动脉，彩色超声多普勒具有更好的敏感性。c)肢体X线摄影检查可以发现动脉硬化钙化阴影。典型的动脉硬化性钙化，在下肢动脉走行部位显示有不规则斑点分布。整个动脉出现弥散而均匀的钙化或者齿状阴影，则提示动脉中层钙化迹象。骨质疏松也可间接提示患肢缺血程度。d)动脉造影：对于手术适应证和手术方法的选择具有特别重要的意义。不但能够显示出动脉闭塞或者狭窄的部位和侧支循环，而且能够了解病变近远侧血管流入道和流出道的情况，特别是流出道的条件。对于动脉是否狭窄以及程度的判断和部位的确定，数字减影血管造影是“金标准”。e)CT血管成像

尤其是现在的多排螺旋CT扫描，其显示图像清晰；三维空间关系明确；图像可以任意旋转角度；可以从各种方向和角度显示血管腔内状态。f)磁共振血管现象对于年老体弱、高危患者、肾功能不全、造影剂过敏和动脉造影有困难者，具有较大的选择性。

治疗：静息痛、缺血性坏死被认为是动脉重建的绝对适应证。年龄不是考虑手术的绝对因素，即使年龄较大、身体虚弱，伴有其它脏器严重性疾病者，可选择血管腔内介入治疗技术来重建血液循环。如果间歇性跛行已经严重地危及患者的生活，同时无显著的手术危险者可选择外科手术治疗。少数因为近侧动脉溃疡斑块脱落，引起肢体远侧动脉栓塞的患者，也是做主髂动脉重建的手术适应证。这类患者很少有间歇性跛行病史，认识这种病理状况和动脉造影检查，以发现近侧动脉是否有硬化性病变是非常重要的。反复发作远侧动脉栓塞，最终可能导致截肢。

迄今为止，治疗尚无真正有效的药物，非手术治疗的目的仅仅是延缓病变的进展，增加侧支循环的形成、防止局部组织损伤和脚趾感染，以及改善男性患者的性功能。因此动脉硬化闭塞症患者可以选择以下外科手术或介入治疗方法使闭塞的血管再通，肢体血流恢复，症状才能得以缓解或达到治愈的目的。

动脉内膜切除术

适应症：病变仅仅局限于髂动脉分叉处时，可作动脉内膜剥除，目前已少应用。

动脉旁路转流术（血管搭桥术）适用于大部分患者。

血管腔内球囊扩张和（或）血管内支架置入术适用于病变长度较短（一般小于15cm）或非多发段病变。

内膜下血管球囊再通术适用于较长病变患者的介入治疗。

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