宫颈癌的诊断及鉴别诊断

子宫颈癌在出现典型症状和体征后，一般已为浸润癌，诊断多无困难，活组织病理检查可确诊。早期子宫颈癌往往无症状，体征也不明显，确诊需进行三阶梯诊断。

第一步，宫颈细胞学检查，即阴道脱落细胞涂片检查 是目前筛选和早期发现宫颈癌的主要方法。该法简便易行，准确率可达95%。必须在宫颈移行带区刮片检查。传统的防癌涂片用巴氏染色，结果分为5级:Ⅰ级正常，Ⅱ级炎症，Ⅲ级可疑癌，Ⅳ级高度可疑癌，Ⅴ级为癌。Ⅱ级又常分为Ⅱa和Ⅱb级，Ⅱa级细胞为炎症变化，Ⅱb级个别细胞有核异质，但又不支持恶性。近年来，利用电脑系统软件对涂片进行自动分析、读片、自动筛查，最后由细胞学专职人员做出最后诊断的电脑细胞扫描（cellular computer tomography，CCT）和薄层液基细胞学（thinprep cytologic test, TCT）等检查，克服了直接人工读片的缺点，降低了漏诊率，提高了准确率。其报告结果采用国际上已广泛应用，我国正逐步推广的TBS（The Bethesda System）分类法，核心内容是采用描述性诊断和引入对标本满意度的评估。2001年TBS系统分类包括；（1）无上皮内病变或恶性病变，包括感染、炎性反应性和修复性改变； （2）异常鳞状细胞；（3）腺上皮细胞异常。

第二步进行阴道镜检查，对宫颈刮片细胞学可疑或阳性而肉眼未见明显癌灶者，阴道镜可将病变放大6～40倍，在强光源下直接观察宫颈上皮及血管的细微形态变化。阴道镜检查同时进行醋白试验和碘试验，根据检查所见确定活组织检查部位，以提高活检的正确率。（1）醋白试验：3%醋酸涂抹宫颈后，观察宫颈上皮和血管的变化，根据醋白上皮的情况判断活组织检查的部位。（2）碘试验 正常宫颈和阴道鳞状上皮含糖原，可被碘溶液染为棕色，而宫颈管柱状上皮及异常鳞状上皮如宫颈炎、鳞状上皮化生、宫颈癌前病变及宫颈癌均无糖原存在而不着色。本试验对癌无特异性，但在不着色区进行宫颈活组织检查，可提高宫颈癌前病变及宫颈癌的准确率，还可了解癌肿蔓延至穹窿部的范围。常用的碘溶液为希勒（Schiller）或卢戈（Lugol）液。阴道镜下多点活检诊断准确率可达98%左右。但此法既不能代替宫颈刮片细胞学检查或活体组织检查，也无法发现颈管内病变。

第三步是宫颈和颈管活组织检查 是确诊宫颈癌前病变和宫颈癌的最可靠和不可缺少的方法。一般应在阴道镜指导下，在醋白上皮和碘试验不着色区或肉眼观察到的可疑癌变部位行多点活检，送病理检查。当宫颈刮片细胞学检查可疑或阳性而活检为阴性时，应搔刮宫颈管送检。如宫颈刮片发现腺癌细胞，应行分段诊刮术，以明确腺癌是来自子宫内膜还是宫颈管。当宫颈刮片细胞学多次检查为阳性而活检阴性，或活检为原位癌，或微灶浸润癌不能除外浸润癌时，应行宫颈锥形切除连续病理切片检查。锥切术可以选择LEEP（loop electrosurgical excisional procedure）手术或冷刀锥切。 病理学诊断是宫颈癌诊断的金标准。^[1]

1.宫颈糜烂和宫颈息肉可出现接触性出血和白带增多，外观上有时与CIN或宫颈癌难以鉴别，应做宫颈刮片或活检进行病理检查。

2.子宫粘膜下肌瘤表面如有感染坏死，有时可误诊为宫颈癌。但肌瘤多为圆形，来自宫颈或宫腔，常有蒂，可见正常的宫颈包绕肌瘤。

3.其他宫颈一些少见病变如宫颈结核、妊娠期宫颈乳头状瘤、宫颈尖锐湿疣等也易误诊为宫颈癌，需取宫颈活组织检查进行鉴别。