ER阳性乳腺癌晚期复发转移治疗

1他莫昔芬，芳香化酶抑制剂内分泌治疗。

2化疗对于直径大于1cm、淋巴结阳性或兼具以上两种特征且基因组高风险（21基因复发风险评分＞25）患者，辅助化疗（紫杉类、烷化剂、蒽环类）的加入通常是必要的。对于肿瘤直径<1cm且淋巴结阴性或年龄较大(>75岁)的ER+女性患者，一般不加入辅助化疗。

3新辅助治疗可改善较大乳腺肿瘤、淋巴结累及或两者兼具患者的手术选择。ER+患者可能对新辅助化疗有应答，但完全的病理缓解并不常见。既往认为，新辅助内分泌治疗适用于老年女性或不考虑化疗的女性，6个月或以上新辅助内分泌治疗与高应答率相关，并且可使基线时需要乳房切除术的女性进行保乳手术。选择适合新辅助治疗的患者时，可根据针穿活检后的基因组检测结果。21基因复发风险评分较低的患者对新辅助内分泌治疗的应答较好，而评分较高患者需前期化疗。新辅助内分泌治疗后分期显著降低，同时手术时ER仍为强阳性并且Ki-67水平仍较低的患者具有非常好的远期预后，即便不接受化疗也如此。

4转移性乳腺癌的内分泌治疗

大多数患者在不耐受内分泌治疗且需要接受姑息性化疗之前已接受过多种内分泌治疗方案。晚期ER+绝经前女性应接受卵巢抑制，可提高生存率。芳香化酶抑制剂或他莫昔芬在晚期患者中有效，并且可在既往接受过的患者中重新使用，特别对于既往治疗已停止1年以上的患者。氟维司群可与ER结合，并抑制ER受体介导的信号通路(图1)，其在他莫昔芬或芳香化酶抑制剂治疗无效的肿瘤中具有抗肿瘤活性，包括ESR1突变肿瘤。氟维司群+芳香化酶抑制剂可能改善患者尤其是既往未接受内分泌治疗患者的生存时间。

5靶向治疗

第一个，CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂（一线治疗）或联合氟维司群（二线治疗）可改善绝经前和绝经后患者的无进展生存期或总生存期，并延迟进行其他细胞毒化疗的起始时间。

第二个，约30%~40% ER+患者为PIK3CA突变，Alpelisib是一种PI3K抑制剂，联合氟维司群可改善PIK3CA突变患者的PFS。mTOR抑制剂依维莫司+内分泌治疗可改善经治ER+患者的PFS。在某些惰性、晚期患者中，中断治疗或使用低剂量雌激素或黄体酮后重新引入抗雌激素治疗可能具有临床价值(表2)。
对于内分泌治疗难治性患者，姑息性化疗可带来临床获益，大多数女性患者接受单药化疗的多线治疗或序贯治疗，例如卡培他滨、紫杉烷、其他微管抑制剂、烷化剂、其他抗代谢物或蒽环类药物等。

第三，奥拉帕利和talazoparib与胚系BRCA1/BRCA2/PALB2突变ER+乳腺癌的高ORR相关（>60%）。新型疗法包括第二代SERD、AKT抑制剂等在晚期乳腺癌中均显示出有希望的活性。TROP-2靶向疗法sacituzumab govitecan在经内分泌治疗和化疗的晚期乳腺癌中的ORR为30%。

第四ER+患者，尤其是Luminal A型患者的肿瘤负荷更小、肿瘤浸润淋巴细胞水平更低、PD-1/PD-L1表达水平更低、DNA错配修复缺陷突变频率更小，免疫联合在研究。