你了解子宫肌瘤吗？

子宫肌瘤是子宫平滑肌组织增生而形成的良性肿瘤，是女性最常见的良性肿瘤。该病患病率病约为20% 左右，以 30 ~ 50 岁人群最高，而根据尸体解剖统计的发病率可达50%以上，但多数患者因肌瘤小、无症状而未能发现

一、子宫肌瘤的病因

子宫肌瘤的确切病因尚未明了。该病的高危因素为年龄>40 岁、 初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、职业压力较大、多囊卵巢综合征、 激素补充治疗、黑色人种及子宫肌瘤家族史等，这些因素均与子宫肌瘤的发病风险增加密切相关。 子宫肌瘤的发病机制可能与遗传易感性、性激素水平和干细胞功能失调有关。
1. 遗传易感性学说:该学说是基于以下研究结果:

·(1)子宫肌瘤患者的女性一级亲属患病风险增高;

·(2)单卵双胎女性都发生子宫肌瘤的概率远高于双卵双胎女性;

·(3)子宫肌瘤的进展和临床严重 程度与种族密切相关;

·(4)子宫肌瘤的发生与某些遗传性疾病相关，40%~50%的子宫肌瘤患者存在染色体结构异常。

另外，分子遗传学研究表明，酶的异常、细胞凋亡、高迁移率族蛋白家族与子宫肌瘤的发病相关。

2. 性激素学说:该学说认为子宫肌瘤是性激素依赖性的良性肿瘤，主要基于以下证据:

·(1)子宫肌瘤好发于性激素分泌旺盛的育龄期妇女，青春期前少见，而绝经后发展停止或肌瘤缩小;

·(2)妊娠期雌、孕激素的分泌量增加，肌瘤有增大的倾向;

·(3) 外源性性激素摄入如激素补充治疗会引起肌瘤增大;

·(4)抑制性激素分泌的药物治疗能使肌瘤缩小。

然而，雌、孕激素在子宫肌瘤发病中的作用及机制尚未完全明确，是否为子宫肌瘤发生的启动因子目前仍存在争议。
3. 干细胞突变学说:分子生物学研究揭示，子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖形成，而单个肌 瘤中的不同细胞均起源于单个母细胞，提示单个母细胞应具备全能干细胞的特性，子宫肌瘤可能是由单一干细胞的突变所致。

二、子宫肌瘤的病理

肌瘤可生长于子宫任何部位，主要由增生的子宫平滑肌细胞及少量纤维结缔组织交叉组成。肌瘤多呈球形或融合成不规则形，质较硬，界限明显，无明显包膜， 但其周围有一层被压缩的肌纤维所形成的假包膜（注：因其并非真正的纤维性包膜而称之为假包膜），手术时易于将肌瘤自假包膜内完整挖出。肌瘤多为实质性球形肿瘤，切面上，瘤组织常呈灰白色，编织状或旋涡状，当肌瘤生长较快或供血不足时，可发生各种继发性改变，如玻璃样变、粘液变、囊性变、水肿及出血、坏死等。

子宫肌瘤大小不等，可单发或多发，常为多个，其数目多少不等，常见为数个、乃至十数个或数十个，称多发性平滑肌瘤。肌瘤的大小可极为悬殊，小的在显微镜下才可检见，大的如成人拳大或更大，甚至可充满整个腹腔。

三、子宫肌瘤的分型

传统的子宫肌瘤的分型，按照肌瘤与子宫壁的关系，可分为浆膜下肌瘤、黏膜下肌瘤、肌壁间肿瘤。如图：

也先可采用国际妇产科联盟(FIGO) 子宫肌瘤9型分类方法：

国际妇产科联盟(FIGO)子宫肌瘤 9 型分类方法示意图（图源：子宫肌瘤的诊治中国专家共识）

图中数字与具体的分类对应如下：

·0∶0型(有蒂黏膜下肌瘤)

·1:I型(无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展≤50%)

·2:II型(无蒂黏膜下肌瘤，向肌层扩展>50%)

·3:III型(肌壁间肌瘤，位置靠近宫腔， 瘤体外缘距子宫浆膜层≥5mm)

·4:IV型(肌壁间肌瘤， 位置靠近子宫浆膜层，瘤体外缘距子宫浆膜层<5 mm) 5:V型(肌瘤贯穿全部子宫肌层)

·6:VI型(肌瘤突向浆膜)

·7:VII型(肌瘤完全位于浆膜下，有蒂)

·8:VIII型(其他特殊类型或部位的肌瘤，子宫颈肌瘤)

四、子宫肌瘤的临床表现

子宫肌瘤的典型症状为月经过多与继发贫血，也有一些患者可无自觉症状。肌瘤的症状一般与股瘤生长部位、大小有密切关系。

（一）月经增多及经期延长

这是子宫肌瘤最常见的症状，多发生于粘膜下及肌壁间肌瘤，表现为月经过多、经期延长或不规则阴道流血。引起流血增多的主要原因是：子宫内膜面积增大，因雌激素作用至子宫内膜增生，肌瘤妨碍子宫收缩，并影响血循环而使内膜充血。由于长期流血，患者常有不同程度的贫血。

（二）下腹部包块

当浆膜下或壁间肌瘤增大超越盆腔时，患者多能自己扪及包块而去医院就诊，可伴有下坠感。巨大的粘膜下肌瘤可脱出阴道外，患者可因外阴脱出物就诊。

（三）白带增多

肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血致使白带增多；子宫黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓样白带，若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。

（四）压迫症状

位于宫体下部及宫颈的肌瘤，如嵌顿于盆腔内，可压迫盆腔组织及神经，引起下腹坠痛及腰背部酸痛。肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。

（五）疼痛

比较少见，除因盆腔神经受压有疼痛外，带蒂的粘膜下肌瘤在宫腔内引起宫缩而产生疼痛，当肌瘤阻塞宫颈管，妨碍经血外流，可引起痛经。当带蒂的浆膜下肌瘤发生蒂扭转或发生于妊娠期子宫肌瘤红色变性或感染时，均可引起较剧烈之腹痛。

（六）对妊娠及分娩的影响

浆膜下肌瘤一般不影响受孕，当位于子宫角的壁间肌瘤压迫输卵管间质部以及粘膜下肌瘤引起子宫内膜感染，肌瘤并发子宫内膜增生时，均可引起不孕。若能受孕，有时可因供血不足或宫腔变窄而妨碍胎儿发育，引起流产及早产。当妊娠足月时，尚可因宫腔变形至胎位不正，且肌瘤可妨碍宫缩，引起难产及产后出血等。

五、子宫肌瘤的诊断

（一）病史：月经过多或不规则出血，下腹部包块史等。

（二）妇科检查：发现子宫不规则增大或均匀性增大，如浆膜下肌瘤在子宫表面可扪及单个或数个结节状突起，质硬；粘膜下肌瘤有时可使宫口开大，并通过宫口触到宫腔内肌瘤的下端；如悬垂于阴道内，可看到瘤体并触摸到其蒂部。

（三）辅助检查：较小的肌瘤，尤其是粘膜下肌瘤，仅靠妇科检查诊断比较困难，常常需要结合影像学检查结果进行诊断。子宫肌瘤的影像学诊断方法主要包括超声及MRI检查，偶会用到CT检查。超声检查是诊断子宫肌瘤的常用方法，具有较高的敏感性和特异性; 但对于多发性小肌瘤(如直径0.5cm以下)的准确定位及计数还存在一定的误差。MRI检查能发现直径0.3cm 的肌瘤，对于肌瘤的大小、数量及位置能准确辨别，是超声检查的重要补充手段。但其费用高，而且如果有宫内节育器时会影响对黏膜下肌瘤的诊断。CT 对软组织的分辨能力相对较差，对肌瘤的大小、数目及部位特异性略差，一般不用于子宫肌瘤的常规检查，但能显示有无肿大的淋巴结及肿瘤转移等。

宫肌瘤超声诊断

六、鉴别诊断

子宫肌瘤易与下列情况或疾病相混淆，应注意鉴别。

（一）妊娠子宫

子宫肌瘤并发囊性变时，易误诊为妊娠子宫；而妊娠子宫，特别是40岁以上高龄孕妇，或过期流产而有流血者，也可能误诊为子宫肌瘤。临床上遇见育龄妇女而有停经史者，应首先想到妊娠之可能，经B型超声检查或hCG测定不难确诊，必要时应刮宫加以鉴别。要特别注意肌瘤合并妊娠，此时，子宫较停经月份为大，外形多不规则，质地较硬，B型超声检查可协助确诊。

（二）卵巢肿瘤

实性卵巢肿瘤可能误诊为浆膜下肌瘤；反之，浆膜下肌瘤囊性变也常误诊为卵巢囊肿，当卵巢肿瘤与子宫有粘连时鉴别更为困难，可作B型超声检查，有时需在剖腹探查时方能最后确诊。

（三）子宫肌腺瘤

临床上也表现为月经量增多及子宫增大，与子宫肌瘤明显不同处在于以痛经为主要症状，也常遇到痛经不明显者而诊断为子宫肌瘤。检查时子宫多呈均匀性增大，且有经期增大而经后缩小的特征。

（四）子宫肥大症

此类患者主要临床表现也是月经增多、子宫增大，故易与子宫肌瘤混淆。但本症为子宫均匀增大，且很少超过2个月妊娠子宫，B型超声可协助诊断。

（五）子宫恶性肿瘤

子宫肉瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌等，均可产生类似子宫肌瘤的症状，常需进行病理活检明确最终诊断。

七、子宫肌瘤的治疗

应根据患者的年龄、症状、肌瘤大小、生育情况及全身健康状况等进行全面考虑后再作决定。一般采取下列不同治疗措施。

（一）随访观察

对肌瘤小于妊娠8周，无明显症状或近绝经期妇女子宫小于妊娠12周大小，月经正常，无压迫症状者可暂时观察。坚持每3个月复查一次，一般在绝经后肌瘤可逐渐萎缩。在随访期间发现肌瘤增大或症状明显时，应考虑手术治疗。

（二）药物治疗

子宫肌瘤的药物治疗，一般适用于以下情况：

·(1)子宫肌瘤导致月经过多、贫血和压迫症状，不愿手术者;

·(2)子宫肌瘤剔除术或子宫 切除术前预处理纠正贫血、缩小肌瘤和子宫体积， 为手术治疗做准备;

·(3)子宫肌瘤患者孕前可使用 药物缩小子宫体积和肌瘤体积，为妊娠做准备;

·(4) 多发性子宫肌瘤剔除术后，预防肌瘤近期复发;

·(5) 有手术治疗禁忌证者。

治疗子宫肌瘤的药物可以分为两大类:一类只能改善月经过多的症状，但不能缩小肌瘤体积，如激素避孕药、氨甲环酸、非甾体类抗炎药(NSAID)等。另一类，既可改善贫血症状又能缩小肌瘤体积 ，如促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)和米非司酮等。通过药物保守治疗，能够保护患者生殖系统的完整性，对未孕患者，有着重要意义。

在治疗子宫肌瘤的药物中，以促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）缩小肌瘤体积及子宫体积最为显著，患者治疗后痛经、非经期下腹痛和压迫症状等均可迅速缓解。治疗3 个月时子宫体积较前平均缩小约 50%，闭经率 达 95%以上，90%以上的患者血清雌二醇达到去势水平。但是该药也有明显的局限性，不仅价格贵，而且，超过 70%的患者会出现药物不良反应，主要为低雌激素症状。此外有研究发现，在GnRH-a用药结束后的3～6个月内，患者子宫肌瘤逐渐恢复至用药前大小，停药后反弹效应明显。不仅如此，另有学者证实长期使用GnRH-a后，患者在用药6个月内出现可逆性的骨密度减少，当使用超过6个月后，患者骨密度出现不可逆缺失，因此，后续研究将GnRH-a用于子宫肌瘤手术前3～6个月辅助治疗，取得较好的辅助治疗效果。但不可否认，大部分患者在治疗期间容易出现潮热、睡眠障碍、阴道干燥等围绝经期症状，严重影响GnRH-a的用药持续性。

治疗子宫肌瘤的另一个重要药物为米非司酮，其最大的优势是廉价、优效、且不良反应较少。米非司酮对子宫肌瘤治疗效果与GnRH-a类似，但潮热发生率更低，没有明显骨密度丢失，持续性及耐受性较GnRH-a有明显提高，虽然其有轻度抗糖皮质激素的作用，但低剂量服用不会影响糖皮质激素水平。另一方面，长期服用米非司酮可能有发生子宫内膜不典型增生的潜在风险，目前的研究还不能排除这种可能，因此需要更大样本及更长期的研究来进一步证实。

（三）手术治疗

手术是治疗子宫肌瘤的重要方法。手术能对疾病产生较强的治疗效果，但是其创伤明显，而且有复发可能。若有以下情况，则需考虑手术治疗：

·(1)子宫肌瘤合并月经过多或异常出血甚至导致贫血;或压迫泌尿系统、消化系统、神经系统等出现相关症状，经药物治疗无效;

·(2)子宫肌瘤合并不孕;

·(3)子宫肌瘤患者准备妊娠时若肌瘤直径≥4 cm 建议剔除;

·(4)绝经后未行激素补充治疗但肌瘤仍生长。

具体的手术方式如下：

1、经腹手术(包括腹腔镜和开腹两种术式):经腹子宫肌瘤剔除术适用于有生育要求、期望保留子宫者。具体选择腹腔镜还是开腹手术，取决于术者的手术操作技术和经验，以及患者自身的条件。对于肌瘤数目较多、肌瘤直径大(如> 10 cm)、特殊部位的肌瘤、盆腔严重粘连手术难度增大或可能增加未来妊娠时子宫破裂风险者宜行开腹手术。此外，对于可能存在不能确定恶性潜能的平滑肌肿瘤甚至平滑肌肉瘤者，肌瘤粉碎过程中可能存在肿瘤播散的风险，应选择开腹手术。无生育要求、不期望保留子宫者可行子宫全切除术。对于年轻希望保留子宫颈者也可行子宫次全切除术。

2、宫腔镜手术:适合于 0 型黏膜下肌瘤;I、 II型黏膜下肌瘤，肌瘤直径≤5.0 cm;肌壁间内突肌瘤，肌瘤表面覆盖的肌层≤0.5 cm;各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤;宫腔长度≤12 cm;子宫体积<孕 8~10 周大小，排除子宫内膜及肌瘤恶变。除通用禁忌证外，子宫颈瘢痕致子宫颈坚硬不能充分扩张者为宫腔镜手术的禁忌证。

3、经阴道手术:可行子宫切除术及子宫肌瘤剔除术。经阴道手术通过人体自然的穴道进行，能保持腹部皮肤及腹壁组织的完整性，与开腹手术相比，具有减少围手术期并发症，缩短住院时间，减少疼痛，改善生命质量，恢复快，无需昂贵的医疗设备，医疗费用低等特点。尤其是对于伴有肥胖、糖尿病、高血压、肺心病等内科合并症，不能耐受开腹或腹腔镜手术的患者是理想术式。对合并盆腔器官脱垂的患者，可同时进行盆底修复手术。但经阴道手术也有一定的局限性，由于阴道手术视野小，操作空间受到局限，手术难度大，若有盆腔粘连、子宫体积大等会更增加手术难度，操作不当易损伤邻近器官，增加感染机会，对术者的操作技巧有较高要求。

（四）其他微无创手术或局部治疗

子宫肌瘤的微无创手术治疗还有其他的非主流方法，例如:经导管子宫动脉栓塞术(transcatheter uterine artery embolization，UAE)和高强度超声聚焦消融(high intensity focused ultrasound ablation， HIFUA)等。与传统的子宫肌瘤剔除术和子宫切除手术相比，这些方法多数通过缩小肌瘤体积，或破坏子宫内膜达到缓解子宫肌瘤症状的目的，不易取到肌瘤组织进行病理检查，但是多数更加微创甚至无创，其治疗方法各有其优势及局限性：

1、导管子宫动脉栓塞术：将微颗粒物摄入子宫之中，导致子宫栓塞， 进而使子宫肌瘤物血液流通，使子宫肌瘤在一定时间内缺血、 坏死，进而达到治疗效果。这种方法适用于要求保留子宫 者，尤其适合于子宫肌瘤剔除术后复发、有多次腹部手术史、不能耐受或不愿意手术治疗者。子宫大量急性出血时可行急诊栓塞。 其虽然取得临床疗效但是仍有缺陷：如无法获取瘤体，术后则产生腹部疼痛、发热等并发症等 。且这种手术方式无法使患者保留生育功能。其需要临床上进行深入研究， 才能确定其疗效。

2、高强度超声聚焦消融：HIFUA 是在超声或 MRI 引导下，将 体外低强度的超声波聚焦于体内的目标区域，形成高能量密度的焦点，致焦点区域的组织快速升温， 在很短的时间内发生凝固性坏死，即消融。适用于要求保留子宫者，尤其适合于不能耐受或不愿意手术治疗者。

3、其他：临床使用更少。主要是破坏或去除子宫内膜，原理类似 TCRE，治疗子宫肌瘤合并月经过多。包括:射频消融术(radio frequency ablation， RFA)、微波消融术(microwave ablation，MWA)、冷冻治疗 (cryosurgery)、子宫热球治疗 (uterine balloon therapy)等。

八、子宫肌瘤的预防

预防子宫肌瘤，最重要的是培养健康的生活习惯，抽烟、 作息时间混乱都是导致子宫肌瘤发生的重要原因，因此养成健康的生活方式、 形成有规律的生活是预防子宫肌瘤最有效的方法。其次要注意营养搭配: 据调査常食脂肪类食物的女性 ，患上子宫肌瘤的比例较高。同时不合理的饮食搭配 ，将会导致体内激素不正常分泌 ，从而诱发子宫肌瘤的发生。因此合理饮食是预防子宫肌瘤的有效方法。流行病学调查也发现，肥胖可能是子宫肌瘤的诱因之一，所以在保持饮食合理的同时，注意保持运动、维持身体不肥胖也是预防的重要一招。还要注意自我情绪调节，子宫肌瘤的发生与女性负面情绪有直接关联 ，因此学会自我调节保持积极乐观的心态， 避免不良生活情绪对自己的影响是非常重要的。 另一个很重要的就是要注意避孕 ， 严防人流伤害，子宫肌瘤的发生与人流次数呈正相关性已是一致的结论，采取积极有效的避孕措施就显得尤为重要。