腰椎间盘突出症

（hernia of intervertebral discs）

定义：是指椎间盘变性、纤维环破裂、 髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症，是腰腿痛的常见病因之一以L4－L5、L5－S1发病率为最高。

病因：

1、椎间盘退行性变是最基本的因素：腰椎间盘是人体负荷最重的部分，平卧时L3间盘压力20Kg，坐位时270Kg正常的椎间盘富有弹性和韧性，具有强大的抗压能力可承受450Kg的压力而无损伤，一般认为20岁以后椎间盘开始退变，但是现在更进一步证明15岁已出现退变，髓核含水量逐渐减少，椎间盘弹性和抗负荷能力也随着减退，在外后侧结构最薄弱处，应力最集中的地方由里向外产生裂隙。

2、损伤：日常生活中腰椎间盘反复承受挤压屈曲、扭转等负荷，引起间盘的积累性损伤在一次较大的外伤或多次的轻度伤，均可使退变和积累损伤的纤维环进一步破裂，使变性的髓核突入椎管压迫神经而发病

3．遗传因素：具有一定的家族史

4．妊娠：盆腔下腰部充血明显，腰骶部受力改变，压力增大，增加了椎间盘损害的机会。

分型与病理：从病理及CT、MRI发现分为：

1、膨隆型：纤维环的部分破裂，而表层完整，髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑多能保守治疗。

2．突出型：纤维环完全破裂， 髓核突向椎管仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。手术治疗。

3 、脱垂游离型：破裂突出的椎间盘组织碎块脱入椎管内或完全游离，不但可引起神经根症状，还可引起多根神经根，马尾症状。手术。

4、Schmorl 结节与经骨突出型

临床表现：

1.症状：

⑴.腰痛：是发病的最先症状，除个别人外均有，髓核刺激后纵韧带，经窦椎神经而产生的下腰部症状

⑵.坐骨神经痛：L4-5，L5-S1突出后压迫L5，S1神经根，而出现①神经根炎②压迫牵拉神经根③神经缺血的改变，并沿股后向股跟部放射，喷嚏、咳嗽、大便增加腹部压力后可以引发本征。

可以单侧也可以双侧，早期的过敏，晚期的迟钝，麻木

⑶.马尾神经受压：突出物位于正后方或脱垂压迫马尾神经出现二便障碍，马鞍区感觉异常，需急诊手术治疗。

2.体征：

⑴.腰椎侧突，是病人为缓解症状而采用的强迫性体征

突出物位于肩上，则上身侧向健侧，腰部突向患侧

突出物位于腋下，则上身侧向患侧，腰部突向健侧

⑵.腰部活动受限：腰椎前屈后伸，双侧弯均受限，以前屈明显。

⑶.压痛及骶棘肌痉挛，体检发现双侧骶棘肌肌痉挛，病变棘间隙压痛，旁开1cm至1.5cm压痛伴有下肢放射痛。

⑷.直腿抬高试验及加强试验（+）：正常人神经根有4mm滑动，抬高患者牵拉神经根，由于粘连，水肿及受压，不能正常滑动而产生腰部的疼痛并放射，抬高60°时产生症状叫（+）。下落下肢症状缓解，被动背伸踝关节，再次出现疼痛为加强试验（+）。

如果抬高下肢引起对侧腰部疼痛叫交叉直腿抬高（+）

Laguese（+），屈髋屈膝90°伸收膝引发疼痛叫Laguese征（+），等同于直腿抬高试验。

⑸.屈颈试验：平卧位全身放松，抬头起身使肩头离开床面，增

加腹压，引起腰痛伴下肢放射痛为（+）

⑹.神经系统表现：

①感觉表现：80﹪都有感觉障碍，按照神经根的分布区皮肤痛觉过敏或麻木迟钝。

L5-------小腿前外侧，足内侧

S1-------外踝附近，足外侧

L4-------小腿内侧

大的突出物可同时压迫两根神经根

②肌力下降：L5-------踝、mu趾背伸力下降

S1-------踝、趾跖屈力下降

L4---------股四头肌肌力下降

③反射异常：S1-------- 踝反射，跖反射

马尾神经-------肛门括约肌张力下降，肛门反射减弱或消失

3.辅助检查：

⑴.X-Ray平片：并不能直接表现间盘突出，而是提供一些迹象，脊柱侧突，骨质增生，椎间隙变窄等退行变。

排除其他病变，椎弓根崩裂、脊椎滑脱、骨结核、骨肿瘤等。小关节结构紊乱。

⑵.X-Ray造影：脊髓造影：硬膜外造影，脊椎静脉造影，较少用了。

⑶.CT和MRI：CT的横断面可显示清晰的椎间盘突出的位置，以及硬膜压迫的程度，MRI在矢状面上了解的非常具体。

缺点：只能照摄短节段，不能显示多节段情况，费用多 。

⑷.B超：

⑸.电生理：可以确定神经损伤的程度及范围，观察治疗效果并用于鉴别诊断：

4.诊断：病史、症状，体征，X-Ray，CT，MRI等可确诊

鉴别诊断：与腰痛为主要症状的疾病鉴别

1、腰肌劳损，棘上棘间韧带损伤，无神经损伤症状，前者压痛点不同，韧带压痛表浅，无深压痛。

2、第3腰椎横突综合征：压痛位于腰3横尖部，无神经症状，封闭有效。

3、峡部裂与脊椎滑脱：X-Ray也可了解裂位及滑脱。

4、腰椎结核与肿瘤 X-Ray及CT，MRI，常有骨质破坏，腰大肌脓肿，全身中毒症状等。

与腰痛伴坐骨神经痛疾病鉴别

1、神经根瘤与马尾肿瘤：临床表现相似，神经肿瘤发现缓慢，呈进行性损害，无外伤诱发史。X线片：椎弓根距离与椎间孔增大。脊髓造影、CT、MRI、脑脊液检查可主要鉴别。

2、椎管狭窄征：以间歇性跛行为主，主诉多、体征少。间歇跛行及辅助检查。

与坐骨神经痛为主要表现的疾病鉴别

1、梨状肌综合征： 臀部和下肢痛为表现：休息可缓解，臀部可见萎缩，臀部深压痛。可触及条索状物，无神经定位体征。梨状肌紧张试验（+），“4”抗阻力（+）。

2、盆腔疾病：盆腔后壁的炎症肿瘤，不典型者要进行盆腔妇科检查。

治疗：

㈠、保守治疗：目的：使神经根的炎性水肿加速消退，减轻神经根的刺激或压迫，适应症：年轻初次发作，病程较短者，休息后症状可缓解者。无X-Ray椎管狭窄者，半年以内未经正常治疗者、无马尾神经症状者、无髓核脱离。

1、绝对卧床休息：占治疗的50﹪，甚至有些病人不治疗也能痊愈，三周或四周后，腰围保护下床活动，三个月内不做弯腰活动。

2、持续牵引或间断牵引：可以扩大椎间隙，减少间盘内压，甚至于负压起到向内吸引的作用。加之后纵韧带的活力增大，可以压迫一部分髓核还纳。减少神经根的刺激，阻断恶性性循环，7-15Kg。可骨盆与上躯干对抗牵引，也可脚部、床头、身体对挂牵引，间断日二次，1-2小时/次。髓核游离型不适合牵引，不能耐受者不适合牵引。

3、理疗，推拿， 按摩， 中医 中药。

4、激素应用： 硬外封闭。

地米10mg 654-2针10mg

VB1 100mg 利多卡因针0.1g

Vb12 500mg 生理盐水20ml

硬外注射

5、髓核化学局部融解法：将胶原蛋白酶注入间盘内，利用酶的选择性溶解髓核和纤维环，有过敏现象局部刺激征或再次粘连。

㈡、1、经皮髓核切除术：通过椎间盘镜在X-Ray透视下，直接进入间盘，将髓核较碎吸出，主要用于膨出或轻度突出者，伴有侧隐窝狭窄者不能用。

2、超低温气化术：用超低温装置使髓核直接汽化，通过管腔器械吸出，与6相同。

㈢ 手术治疗：诊断明显，严格的保守治疗数年以上或有马尾神经压迫 者宜髓核摘除术术。后终身行腰背伸锻炼。

预防：

江苏省中医院骨科严培军医师说：对于腰椎间盘突出症，重在预防。那么，怎样预防腰椎间盘突出症或防止其复发呢?注意平时的站姿、坐姿、劳动的姿势以及睡姿的合理性，纠正不良姿势和习惯，加强锻炼，增强体质，尤其加强腰背肌的功能锻炼，因为适当的锻炼能改善肌肉血液循环，促进新陈代谢，增加肌肉的反应性和强度，松解软组织的粘连，纠正脊柱内在平衡与外在平衡的失调，提高腰椎的稳定性、灵活性和耐久性，从而达到良好的治疗及预防作用。并在寒冷潮湿的季节应注意保暖，防止本病的复发。