持续性房颤消融术后需严密随访

心房颤动（房颤）可以通过消融根治已经为众所周知，不少患者房颤阵发时想等等再看，一直等到转为持续性，才决定彻底手术治疗。持续性房颤消融成功率较阵发性明显降低，但是要想恢复正常心率，只能通过消融手术实现。手术做完是不是就大功告成了呢？我术后床边访视患者时，会交代严密随访，对此类患者——“七分手术，三分随访”。术后需要长期进行监测、评估和治疗，特别是半年到一年之内的药物调节或电复律非常重要。能否有效的专业房颤门诊随访，决定了持续性房颤术后的窦性心律维持率。我下面着重强调几点：

在房颤门诊规律随访，一般随访时间安排在术后1个月、3个月、6个月；持续性房颤要求更频繁，术后1月内每周1次心电图检查，术后第2、3个月每两周1次心电图，可以在门诊检查，也可以就近医院检查，并将资料发给手术医生评估。通过网络化建立自己的个人资料库，比如现在的好大夫网站中，患者可以将资料同步上传保存，便于医生分类管理随访。一旦3个月内复发，立即和手术医生联系复律治疗，3到6个月的空白期内复发都是允许的，如果1年后复发，才提示真正意义的复发。随访复查根据术后时间安排对应内容，主要包括心电图、超声心动图、24小时动态心电图等检查。服用华法林者复查凝血指标国际标准化比值（INR），服胺碘酮者查甲状腺功能和胸片等。

消融目的是转复窦性心律，但复律并非唯一目的，主要为使患者心悸、气短等症状好转。我强调患者无论手术与否，均要愉悦生活。如果手术后患者舒适感降低，出现失眠、焦虑，需要门诊有效对症处理。当然这些症状的发生与性格、环境及术后的过于关注等诸多原因相关，这些患者如果检验检查都正常，就需要抗焦虑、镇静安神治疗。术后的整体康复管理通过严密随访进行，医生可以进行生活质量分析，患者能够愉悦地生活工作，这才是医患通力合作的目的。

房颤导管消融术后由于射频能量对心房内膜的损伤易于诱发血栓，同时心房机械功能也需要1～3个月恢复，所以房颤导管消融术后的患者应继续坚持抗凝。术后抗凝的时间一般为3个月，3个月之后需根据患者发生血栓事件的风险而采取个体化的抗凝方案。部分持续性或长程持续性房颤患者，术后无论房颤有否复发，为防范突发的卒中事件，需要终生抗凝。华法林抗凝的标准为INR2.0－3.0，但2.0－2.5较为适合国人。新型口服抗凝药物（NOAC）价格昂贵，根据经济承受能力酌情考虑选择。

胺碘酮是目前最常用于维持窦性心律的口服抗心律失常药物，与其它抗心律失常药物相比维持窦性心律的效果较好。胺碘酮也存在不少可能的副作用，比如可致甲状腺功能异常，罕见肺纤维化，因此服药期间需定期复查。当发生心动过缓或房室传导阻滞时，需立即停药。对于无结构性心脏病的患者，也可选择普罗帕酮。胺碘酮的衍生物决奈达隆，具有不影响甲状腺功能的优点，但是控制房颤的疗效劣于胺碘酮，且不建议用于心衰患者。从安全性角度考虑，决奈达隆仍然受到指南认可成为一线抗心律失常药物。β受体阻滞剂也有助于减少房颤复发。

处理诱发房颤的可控因素，积极控制高血压、糖尿病，减轻体重，戒烟限酒，如有鼾症者做呼吸睡眠检测，存在夜间低氧血症必须使用无创呼吸机。可控因素的有效处理，有助于预防术后房性心律失常的复发。预防心房肌重构及炎症，术后使用针对肾素－血管紧张素－醛固酮系统及交感-肾上腺系统的药物，如贝那普利、缬沙坦、厄贝沙坦及美托洛尔等，以及他汀类药物，这些药物可能会影响房颤的维持机制，从上游防范复发。

消融术后如果发作房颤，根据复发的时间可分为早期复发（消融术后3月内）、中期复发（术后3月-1年）、晚期复发（术后1年-5年）和远期复发（术后5年以上）。

（1）、早期和中期复发的处理：术后早期可以发作频发房早、房速、房颤等多种心律失常。有些患者发作症状甚至比术前更严重，显著影响其生活质量。房颤射频消融术后前3个月较易复发，这3个月称“空白期”，有关文献报道早期复发率高达35－45%，之后可逐渐减少。早期复发的心律失常具有自限性，大多数患者会逐渐好转直至长期维持窦律，该现象并不代表消融失败。如果早期复发频繁，则晚期复发的风险也将增加，因此需要给予药物预防早期复发，常用药物有胺碘酮、决奈达隆、美托洛尔，心律平等。持续性房颤的观察可延长至术后6月至1年，该期间可以口服药物维持窦律，症状严重的患者可在监护下静脉使用药物复律，并维持口服抗心律失常药物。

（2）、晚期和远期复发的处理：相对于术后早期（3－6个月）复发的房性心律失常来说，晚期和远期复发更加重要，它们常常不是自限性的，一旦发生就有可能会越来越多、越来越持续。对于首次消融半年后仍有发作的患者，可根据前次消融术中病情建议患者再次消融。第二次消融术通过补充第一次的消融线上遗留的漏点和扩大消融范围可进一步提高成功率，并降低复发率。对于高龄、病程长、心房较大及消融术中发现病变严重的患者，术后给予抗凝、控制心室率及维护心功能药物治疗，不再考虑二次消融。

房颤是本世纪最常见的心血管流行病之一，也是一种慢性进展性病变，在治疗上有难度，导管消融术难以达到全部“根治”的水平，本质上更难逆转心房肌的重构。因此，对持续性及长程持续性房颤导管消融术后患者，需进行长期的严密随访。通过房颤门诊、网上诊室、医联体及远程会诊等形式，达到严密准确、方便快捷的术后管理，对房颤的立体综合防治具有重要意义。

南通市第一人民医院副主任医师，内科行政副主任，临床医学博士，哈佛医学院/麻省总医院博士后，硕士生导师。2017年中华医学会心电生理与起搏分会“中国好术者”全国个人赛冠军。中华医学会心电和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会委员；江苏省医学会心电生理与起搏分会青年委员；南通市医学会心电生理与起搏分会候任主任委员。南通市青年医学重点人才；“226 工程”培养对象。擅长各种快速性及缓慢性心律失常的药物及器械治疗，特别是室上速、心房颤动、室性早搏及室性心动过速等复杂心律失常的三维标测及导管消融。近年来在国际心律失常专业期刊《Circulation: A&E》、《PACE》、《Journal of interventional cardiac electrophysiology》等发表学术论文十余篇。

门诊时间：周一上午 房颤门诊（专病）；周一下午 心血管门诊（专家）；

线上咨询：https://rfca.haodf.com/