肾结石的治疗管理

无论患者结石病何种成因，都应对所有患者提供一些治疗建议。

1.液体摄入建议

强烈建议患者每天饮用足量水分以产生至少2 L尿液。

水硬度在结石复发中影响不大。

碳酸水也许可以起到一定防复发作用。

以磷酸盐调味的苏打水可能增加结石风险，而以枸橼酸调味的软饮可能降低结石风险。

柑橘汁（尤其柠檬和橘子汁）也许可以辅助预防结石。

2.膳食建议

虽然代谢异常是导致结石复发的主要危险因素，但越来越多的证据表明饮食对结石病也有重要影响。因此，改变饮食和体育运动可以显著降低结石病的复发。

随机研究证实了饮食中动物蛋白（肉）摄入量减少的优势。

高含量水果和蔬菜的饮食可以降低高动物蛋白含量饮食的结石发生风险。

随机试验证明了正常志愿者和结石患者饮食中钠限制的益处。

3.肥胖

糖类耐受性受损以及对葡萄糖摄入后不适当的钙反应都可能与肥胖有关。因此，肉食者中体重增加可伴有高钙尿症。结石化学分析显示主要为尿酸结石，表明这些患者中存在过量酸性尿液。药物治疗和饮食建议能够显著减少这些患者的结石形成。

肥胖是肾结石的独立危险因素，尤其是女性。

代谢综合征与低尿液pH有关。

肥胖患者尿酸结石风险升高。

高蛋白，低糖类饮食会改变尿液成分，可能增加结石形成的风险。

Roux-en-Y胃旁路手术可能会显著增加结石形成的风险。

4.膳食钙的作用

大量的证据表明患含钙肾结石的患者可以维持适度的钙摄入。既往建议严格限制钙的摄入量，此建议可能导致肠道内草酸增加。因此，限钙饮食会增加草酸的吸收，从而导致草酸钙的过饱和。但有进一步的证据表明，补充钙剂在注意服药时间的情况下是安全的。

限制膳食钙实际上会增加结石复发的风险。

用餐时补钙可能是最安全的。

5.维生素D和双膦酸盐的作用

维生素D补充和肾结石形成的关系存在争议。双膦酸盐是骨质疏松症的常见治疗药物，最近的一项前瞻性研究比较了阿仑膦酸钠与阿仑膦酸钠联合氢氯噻嗪对含钙结石患者的高钙尿症和骨密度降低的疗效，表明双膦酸盐是安全的，并且可能对含钙肾结石患者有预防作用。

由于枸橼酸盐的额外抑制作用，枸橼酸钙是更加友好的钙补充剂。

维生素 D的补充对结石患者来说是安全的；在维生素D治疗期间应监测24 h尿钙。

双膦酸盐联合噻嗪类利尿剂可以减少高钙尿症，同时保护骨骼。

6.避免草酸摄入

饮食中草酸对尿草酸的贡献变化较大。尽管饮食中的草酸盐在增加尿草酸盐中起到明显的作用，但由于草酸盐普遍存在于大多数植物中，因此难以限制其摄入量。然而，重要的是避免大部分富含草酸盐的食品，例如菠菜、甜菜、巧克力、坚果和茶。虽然对复发性肾结石患者可能会给予限制性草酸盐摄入的一般建议，低草酸盐饮食对肠源性高草酸尿症患者，特别是存在潜在肠道异常的患者或接受过胃旁路手术的患者最有用。

摄入大量维生素C可能增加24 h草酸盐排泄，导致草酸钙过饱和，但这并不能一定导致症状性结石形成的增加。然而，避免大量服用维生素C似乎是合理的，将一个人的摄入量限制在每天最大剂量不超过2 g是一个很容易遵从的建议。

避免过量摄入草酸盐。

大剂量的维生素C可能会增加结石复发的风险，剂量应该限制在2 g/d。

7.治疗管理总结

预计通过上述这些措施，大量患者的尿结石形成的危险因素会得以纠正。从而使他们的结石病得到控制。治疗3~4个月后，应使用标准实验室检测或自动尿液分析包对患者进行重新评估。如果患者的代谢或环境异常得到纠正，可以继续进行这些治疗，患者每6~12个月进行一次尿检，并按照建议重复24h尿检。随访不仅对监测治疗效率至关重要，而且对鼓励患者依从性也很重要。然而，如果代谢缺陷持续存在，则可以进行更具针对性的药物治疗。例如，如果在饮食限制肉制品摄入后仍然存在显著的高尿酸尿症（尿尿酸>800 mg/d），可以使用别嘌醇进行药物治疗。